Доктор, помолчите. Врачей учат разговаривать с умирающими

Искусственный интеллект помогает вывести законы общения врачей с пациентами. Паузы в разговорах бывают важнее слов.

Фото: Unsplash.com

В 2014 году Институт Медицины США (теперь называется Национальной академией медицины) выпустил большой отчет-исследование Dying in America, в котором объявил, что улучшение коммуникации между врачом и умирающим пациентом должно быть национальным приоритетом. Аналогичный отчет, вышедший в Великобритании, подчеркивает, что пациентам, их семьям и близким необходим «честный, чуткий и информативный разговор об умирании, смерти и утрате», и сделать такой диалог возможным – задача врачей.

И все же обучение врачей коммуникации не отвечает всем нуждам пациентов – даже в развитых странах, где паллиативной помощи уделяется большое внимание. Существующие пособия и сценарии общения помогают врачам сообщать плохие новости и принимать тяжелые решения вместе с больным, но этого недостаточно. Врачам необходимо научиться шире понимать диалог с пациентами – какова роль каждого из участников, как исправлять оплошности в разговоре и, наконец, когда лучше просто помолчать.

«Медиков обычно не учат сидеть и слушать, им некомфортно в такой ситуации, особенно онкологам, – указывает директор программы поведенческих исследований Национального института онкологии США Вэнь-ин Сильвия Чоу. – Они хотят говорить о лечении, рассказывать о разных протоколах и клинических испытаниях».

Сейчас ученые пытаются решить эту проблему, используя искусственный интеллект. Больницы собирают массу данных – уровень заражения инфекциями, количество занятых палат и так далее. Почему не собирать хорошие и плохие диалоги между врачами и больными и не изучать их, чтобы вывести некие законы разговора с умирающими?

Роберт Грэмлинг, врач ⁠паллиативной медицины из Медицинской школы Вермонтского университета, начал исследовать ⁠терминальных больных ⁠в 2007 году после кончины отца. Он стал пристально ⁠изучать, как они и их семьи обсуждают с докторами прекращение лечения, ⁠применение ⁠обезболивающих препаратов и неизбежную смерть. В 2013-м Американское онкологическое общество выдало ему грант в размере $1 млн на то, что в итоге стало крупнейшим исследованием в сфере паллиативной помощи в США.

Грэмлинг собрал базу, содержащую 12 тысяч минут разговоров из 1,2 млн слов с 231 пациентом. В своей лаборатории он анализирует эти записи, чтобы понять, что в диалогах позволяет людям чувствовать себя понятыми и услышанными, рассказывает в Mosaic журналист Майкл Эрард, автор книги «Феномен полиглотов».

Асимметричный диалог

Вместе с братом Дэвидом, профессором лингвистики, Грэмлинг написал книгу Palliative Care Conversations, которая объясняет докторам, как устроен диалог – например, насколько по-разному одну и ту же беседу понимают врач и пациент. Большинство исследований коммуникации в паллиативной медицине рассматривают, что говорят врачи и медицинский персонал. Но они не учитывают, как они это говорят, а также насколько умирающий человек способен воспринимать сказанное.

При этом неизлечимо больной человек слушает и общается совсем не так, как здоровый. Один эксперимент, проведенный в конце 1990-х в США, показал, что 11 из 12 пациентов хосписа, выполняя задания на память и понимание, не смогли вспомнить слова, которые им показали, с трудом понимали, что им говорили, и забывали смысл сказанного. Очевидно, что все это мешает нормальному разговору и отражается на каждодневной жизни человека.

Даже острота слуха пожилых пациентов не всегда принимается в расчет исследователями, констатирует Эрард. Согласно опросу (2016 год) персонала 510 хосписов и паллиативных центров, 87% учреждений не проверяли слух своих обитателей, хотя в большинстве случаев персонал осознает, что этот фактор влияет на коммуникацию с больными и в конечном итоге – на качество помощи, которую те получают.

К этому добавляются другие переменные: пациенты испытывают боль, им тяжело дышать, они ощущают усталость и могут страдать от побочных эффектов своих лекарств – все это также мешает нормальному общению.

На последнем этапе жизни, когда рак или другое заболевание подводит человека к концу, когда он принимает многочисленные обезболивающие и другие препараты, пациент может начать общаться с окружающими не так, как раньше. Многие, например, теряют способность говорить намеками и смягчать выражения, необходимые для вежливого общения. Трудности с дыханием заставляют использовать короткие слова и фразы, эффект от принимаемых лекарств мешает поиску наиболее подходящих синонимов, слабость не дает тратить силы на то, чтобы перебить и поправить собеседника, и так далее. Подобные изменения рождают асимметрию в диалоге, которую врачи не всегда улавливают, уверяет Дэвид Грэмлинг.

Паузы, которые все меняют

Помимо прочего, Грэмлинг изучает – и каталогизирует – моменты тишины. Используя свою базу, он планирует научить искусственный интеллект делать то, что не всегда удается людям, – определять мгновения, когда пауза в разговоре означает эмоциональную связь между больным и врачом.

В своей лаборатории исследователь ищет в диалогах паузы длиннее 2 секунд и по определенным эмоциональным словам или звукам – вздохам, всхлипыванию – определяет, когда тишина значит больше, чем просто молчание. Он выяснил, что иногда во время таких пауз происходит некая трансформация в отношениях между доктором и больным – Грэмлинг называет такие моменты «объединяющей тишиной» (connectional silences).

Такие паузы нечасты (их 3%) и недолги (до 4 секунд), но после них динамика разговора меняется. Пациент вдруг начинает говорить больше, берет на себя инициативу в диалоге, которая обычно принадлежит врачу. По мнению эксперта, такая тишина является лингвистическим маркером контакта между двумя людьми; врачи редко допускают ее, и, возможно, именно поэтому она так сильно действует на собеседника. При общении с больным доктор чаще всего как бы произносит монолог – рассказывает о ходе лечения, его результатах, перспективах и тому подобном. Но когда традиционный лидер разговора вдруг замолкает, это означает, что в диалоге появляется место для чего-то нового. Грэмлинг полагает, что «общение, в котором много свободного пространства, с большей вероятностью позволит людям чувствовать себя услышанными и понятыми».

Братья Грэмлинги только начали изучать паузы в разговорах, и впереди еще много работы. К примеру, они анализируют только диалоги на английском, и в других культурах у тишины может быть иное значение. Кроме того, в их базу попадают в основном онкологические пациенты, у которых чаще всего есть время между постановкой диагноза и смертью, в течение которого они продолжают оставаться собой, сохраняют свою личность и способность к общению. Можно предположить, что при других заболеваниях, когда времени меньше, а человек теряет физические или когнитивные функции, коммуникация между больным и врачом будет иной.

Боб Грэмлинг – не единственный, кто ищет способы использовать искусственный интеллект в паллиативной помощи. В 2017 году Джеймс Тульски, врач паллиативной медицины из Института онкологии им. Дана – Фарбера (Бостон), в своей статье о коммуникации подчеркивал, что специально разработанные алгоритмы должны помочь врачам улучшить навыки общения с пациентами, которым нужно сочувствие. Вместе с компьютерным инженером Панайотисом Георгиу он показал, что определенные акустические характеристики в диалогах семейных пар способны предсказывать, чем закончится их брак. Возможно, нечто подобное можно применить и в паллиативной помощи.

«В теории технология для всего этого существует, – говорит Тульски. – Тут вопрос в том, чтобы провести достаточное количество исследований, предпринять достаточное количество попыток по тренировке алгоритмов, чтобы те научились разбираться в любой беседе».

По словам исследователей, дело даже не столько в технологиях, сколько в отношении медицинских учреждений. Современная больница, объясняет Дэвид Грэмлинг, определяет «разговор» как «достижение известной цели Х в ходе диалога». Но когда речь идет о серьезной болезни или терминальном диагнозе, разговор – это путь, в ходе которого как раз и нужно выяснить Х. В конце жизни, когда эффективного лечения нет, пациенту может быть важно обсудить не терапию, а что-то другое. Для этого требуется скорее не медицинский, а обычный разговор. Такой, у которого нет конкретной цели – про который никто не знает, чем он должен завершиться.

Ссылка на оригинал: https://republic.ru