У нас каждый медик выполняет работу, которую в других странах поручают специалисту, стоящему на ступень ниже»

Представители Ассоциации медицинских сестер России – о том, чем занята и чем должна заниматься медсестра.

Ассоциация медицинских сестер России за 25 лет деятельного существования в отрасли объединила более 125 тысяч человек, не выпала из контекста профессии и не утратила контакта с регуляторами, иными словами – приобрела и сохранила право лоббировать в индустрии здравоохранения интересы среднего медперсонала. О том, как это получается, Vademecum рассказали руководители сообщества – бессменный президент ассоциации Валентина Саркисова и исполнительный директор Валерий Самойленко.

«СТАТУС ПОМОЩНИКА ПРЕВРАЩАЕТ МЕДСЕСТРУ В ПРИСЛУГУ»
 

– Как появилась ваша ассоциация?

Валентина Саркисова: Ассоциация была создана при поддержке Минздрава – в 1992 году ведомство планировало вместе с американцами осуществить образовательный проект «Новые медсестры для новой России». Из США приехала большая группа медсестер – специалистов с высшим сестринским образованием. От них мы впервые услышали о том, что представляет собой эта профессия за рубежом. Минздрав очень заинтересовался проектом, но коллеги были готовы сотрудничать только с общественной организацией, которой у нас не было. Тогда замдиректора Всероссийского учебно‑научно‑методического центра по среднему медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава Наталья Мальцева собрала нас, главных медсестер из разных медучрежений и регионов, и предложила такую общественную организацию создать. Так, неожиданно, в некоторой степени – экспромтом, родилась наша ассоциация.

Я в то время работала главной медсестрой в Ленинградской областной клинической больнице, и хотя не все коллеги из других регионов меня знали, мою кандидатуру на пост руководителя поддержали. Поначалу мы плохо представляли, чем следует заниматься, сидели вечерами и обсуждали концепцию. Сформулированная тогда цель неизменна и по сей день – защита медсестер и совершенствование профессионализма. Надо заметить, что Минздрав нас очень поддерживал в те годы, мы общались напрямую. К 1998 году у нас было очень мало региональных подразделений, но мы уже смогли провести Всероссийский съезд медсестер. Мероприятий такого масштаба прежде никогда не было. В советское время даже главных медсестер редко собирали вместе, да и глобальные вопросы на таких собраниях не решались.

– В чем была суть проекта «Новые медсестры для новой России»?

Валентина Саркисова: Мы увидели, что система образования и статус медицинских сестер в мире значительно отличаются от наших традиций. Смогли доказать Минздраву, что медсестры должны учиться дольше и лучше. Среднее профессиональное медобразование у нас тогда получали за один год 10 месяцев, а потом – за два года 10 месяцев. Но одного увеличения продолжительности обучения было бы недостаточно. Следовало насытить программы обучения информацией, ориентированной на выполнение медсестрами новых для них клинических задач. 

Кроме того, стало понятно, что медсестры могут получать высшее образование, и обучать профессии следует не только бывших школьников, но и тех практикующих специалистов, которые хотят качественно повысить квалификацию, а работодатели должны быть заинтересованы в таких специалистах. Стали появляться факультеты высшего сестринского образования. Сначала их было всего три, а потом благодаря упорству региональных общественных организаций такие факультеты стали появляться повсеместно. Сейчас они есть в 24 вузах, но после 2011 года, когда вся система образования отказалась от специалитета, медсестер готовят по программам бакалавриата – четыре года. К сожалению, сестринские магистратуры все закрыли. Хотя, на мой взгляд, магистратура в специальности очень нужна – как минимум для тех, кто стремится к карьерному росту. Медсестры, обладающие лидерскими качествами, должны иметь возможность получить высокую должность.

– Почему магистратура оказалась невостребованной?

Валентина Саркисова: Я думаю, потому, что долгое время не было понимания роли медицинской сестры как в клинической работе – в том, что называется независимой сестринской практикой, – так и в системе управления клиникой. Из‑за этого многие медсестры, даже имеющие высшее образование, оставались на тех же позициях – процедурных, палатных и других медсестер. С одной стороны, стать руководителем суждено не каждой медсестре, ведь не каждый врач становится завотделением или главным врачом. И наличие высшего образования – необходимое, но явно не достаточное условие получения высокой должности. Кроме того, в магистратуре практически не было бюджетных мест, а на платной основе при отсутствии четкой карьерной перспективы учиться мало кто хотел. Тем не менее решение оставить в системе только бакалавриат – не совсем верное.

– Насколько доступно сестринское образование сегодня?

Валентина Саркисова: Среднее профессиональное образование в основном бесплатное, а вот за обучение по программе бакалавриата почти везде надо платить – несмотря на заинтересованность аудитории, бюджетных мест очень мало. А для акушерок путь к высшему сестринскому образованию закрыт – таких учебных программ просто нет. Все развитые страны инвестируют в систему образования медсестер, потому что понимают экономический эффект – этот трудовой ресурс попросту дешевле, от квалификации медсестры зависят качество оказания медпомощи, прочие показатели деятельности медорганизации и здравоохранения в целом.

Многие функции, которые в нашей модели традиционно выполняют врачи, в развитых моделях здравоохранения переданы медсестрам. Причем масштабные исследования показывают, что такая передача полномочий не только не ухудшает, но в некоторых случаях даже улучшает конечный результат лечения. Медсестры обучают пациентов и их родственников приемам и манипуляциям, доступным в домашних условиях, профилактическим мерам. Они вообще могут больше и интереснее работать с пациентами. Человек, попавший в больницу, зачастую не знает об особенностях своего лечения. Врачу, время которого до предела заполнено лечебными действиями, трудно уделить достаточное количество времени для полноценного рассказа пациенту обо всех тонкостях его заболевания и проводимого лечения. Вести диалог с пациентом могли бы медсестры, но сегодня у них для этого недостаточно образования, а еще чаще – просто нет времени.

Для того чтобы произошли изменения, нужно менять отношение общества к профессии медсестры, акушерки, фельдшера. В любом предметном разговоре о медицине мы слышим «врач, врач, врач». Такая позиция характерна и для выступлений высших руководителей отрасли, и для журналистов, освещающих медицинские темы. О том, что основной объем рутинной работы в поликлинике и стационаре выполняет средний медперсонал, никто не помнит. Врачам с университетской скамьи внушают, что медсестра – это только помощник врача, а не самостоятельная функциональная единица. Статус помощника легко превращает медсестру почти в прислугу, тогда как у нее есть свой обширный функционал. Надо сложившийся тренд переломить, сегодня другое время, когда у медсестры и врача должны быть партнерские отношения. Один лечит пациента, другой за ним ухаживает. Задача‑то у них общая, потому что самая важная фигура в здравоохранении – это все‑таки пациент. Когда мы это поймем, то, возможно, и отношение к медсестрам изменится.

– Какие особые функции может выполнять медсестра?

Валентина Саркисова: Вариантов масса. Например, совсем не обязательно, чтобы медсестра неотлучно находилась возле ведущего прием врача поликлиники – дерматолога, невролога, терапевта и так далее. В огромном количестве случаев для помощи пациенту достаточно квалификации медицинской сестры – разъяснить особенности режима, питания и правил приема препаратов, обучить необходимым манипуляциям и приемам самопомощи, научить правильно использовать медизделия и так далее. Врач занимается только пациентом, назначает лечение. Часто к врачу выстраиваются большие очереди пациентов, которым надо всего лишь выписать рецепт или направление. Почему это не может сделать медсестра? Она же не назначает препарат, а выписывает его, ориентируясь на записи врача в амбулаторной карте. Зато пациент в очереди не сидит, а врач не тратит драгоценное время. Такой опыт работы, кстати, уже есть в Москве. Или другой пример – медсестра может осуществлять патронаж детей. Зачем здорового ребенка вести к врачу? Пусть он занимается больными. А если медсестра увидит, что с ребенком что‑то не так, то она его направит к специалисту. Акушерка прекрасно справится с ведением нормальной беременности. Врач опять же подключается только при подозрении на патологию. А у нас к врачу часто попадает здоровый пациент. Это надо в корне менять.

– Что для этого нужно сделать чисто технически?

Валентина Саркисова: Нужно поменять множество регламентов. Практически ни один из утвержденных сегодня порядков оказания медицинской помощи не детализирует роль медицинской сестры. При этом нет необходимости изобретать что‑то кардинально новое, достаточно обратиться к мировой практике, где объем расширенной сестринской помощи подробно расписан и научно обоснован. Когда 11 лет назад мы начинали писать профессиональные стандарты для медсестер, фельдшеров и акушерок, то сразу понимали, что это – документ будущего. Изначально мы задались целью расширить полномочия этих специалистов. Но все оказалось не так просто. У Минтруда есть макет, по которому пишутся все стандарты и под который пришлось корректировать наш проект. Но главная проблема в том, что все регламентирующие деятельность среднего медперсонала приказы устарели. И от этого никуда не деться. Если в приказе той или иной функции нет, значит, новый стандарт не будет утвержден. Парадокс – делаем для будущего, упираемся в наследие прошлого.

– Расширение функционала медсестры  подразумевает расширение ответственности. За что сейчас отвечает средний медперсонал, особенно в сложных ситуациях, например, в случае оказания некачественной медпомощи?
Валентина Саркисова: В нашем законодательстве не конкретизирована роль медсестры и в целом среднего медперсонала. Во всех соседних странах бывшего СССР такие нормы есть, а у нас – нет. У нас, в теории, получается, что если медсестра допустила ошибку, то ответственность все равно несет лечащий врач.

Валерий Самойленко: В Уголовном кодексе и КоАП  РФ вообще нет понятий «врач» или «медсестра», есть «медицинский работник». Проблема в другом. Да, за все отвечают врачи, но до тех пор, пока все идет хорошо. А как только все плохо и дело доходит до суда, медсестер сажают не меньше, чем врачей. Там, где вина реально установлена, медсестра несет ответственность.

«СИМУЛЯЦИОННОЕ ОБУЧЕНИЕ – ЭТО ХОРОШО, НО НАДО РАБОТАТЬ РУКАМИ»
 

– Почему столько времени ушло на разработку профстандартов?

Валентина Саркисова: Постоянно менялось законодательство, а некоторые важные законы вообще были приняты впервые. И в каждом новом документе было написано вроде бы то же самое, только другими словами. Значит, опять надо было переписывать профстандарт. И сам макет профстандарта менялся три раза. На первом плане все‑таки были профстандарты для врачей, а наши постоянно отодвигались. Но теперь тянуть нельзя – не за горами обязательная первичная аккредитация, которая без профстандарта невозможна. На каком этапе согласования сейчас этот документ, мы не знаем, финальная версия была подготовлена еще в сентябре. Нам все время говорят, что вот‑вот все будет.

– Особенно бурное обсуждение в отрасли вызвал проект профстандарта для фельдшера. Почему?

Валерий Самойленко: В России существует так называемая национальная рамка квалификации специальностей. Абсолютно все специальности всех отраслей экономики должны быть расставлены по девяти ступеням. Дворник, что метет асфальт возле вашего дома, – это первая ступень, министр – девятая. Надо ранжировать всех. По младшему медперсоналу – это, как правило, второй – четвертый уровни квалификации. Каждый уровень, в соответствии с федеральным законодательством, предусматривает определенную степень самостоятельности, сложности работы и ответственности, а в ТК прописано, что система оплаты труда опирается в том числе на профстандарты и уровни квалификации. Для медсестры мы установили пятый уровень квалификации, а для фельдшера – шестой, так как в большинстве случаев он работает самостоятельно, принимая на себя ответственность за диагностику, лечение и спасение жизни человека. Мы видим разницу между работой медсестры в поликлинике и фельдшера скорой помощи.

В какой‑то момент на этапе обсуждения нам было предложено исправить стандарт для фельдшера, понизив его до пятого уровня. Конечно, такое, по сути, предательство профессии нас не устроило, мы отказались подписывать документ, а его проект представили на общественное обсуждение на нашем форуме. Как разрешился этот принципиальный для нас вопрос, пока непонятно – документ не подписан. Но мы очень надеемся, что наше мнение будет учтено и фельдшерам вернут шестой уровень квалификации.

– Представители вашей ассоциации участвуют в аккредитационных комиссиях?

Валентина Саркисова: Конечно. В состав комиссии обязательно входят представители работодателей, образовательных и общественных организаций. Более того, в соответствии с законодательством, работу аккредитационных комиссий возглавляет представитель профессиональной общественной организации. Президенты наших региональных организаций возглавили многие комиссии. Кроме того, два года назад в России появилась еще одна общественная организация – Союз медицинских профессиональных организаций, лидирующее положение в которой заняли директора медицинских колледжей. Причем заведомо было известно, что союз будет заниматься вопросами аккредитации. Это первый опыт, посмотрим, что получится. Я надеюсь, что все будет хорошо, несмотря на строгое отношение работодателей к будущим сотрудникам. Во всяком случае, члены комиссий смогут увидеть, кто выходит из стен образовательных учреждений, какими знаниями и умениями владеют выпускники. Потому что учебные заведения говорят, что всему обучают, а медорганизации утверждают, что молодые специалисты еще целый год доучиваются.

– Главные медсестры больниц связывают низкую квалификацию выпускников с недостаточной клинической практикой. Что вы думаете по этому поводу?

Валентина Саркисова: Мы считаем, что теоретических часов должно быть меньше – в пользу клинической практики. Выделенный сегодня на клиническую практику объем часов очевидно недостаточен: за это время будущая медсестра зачастую просто не может освоить необходимый объем манипуляций. Симуляционное обучение – это очень хорошо, но надо работать руками. К слову, принятие профстандартов должно повлечь за собой изменение образовательных, а заодно – увеличение объема клинической практики как минимум вдвое. Только так выпускники будут готовы к работе и реальной жизни.

«НОРМАЛЬНАЯ НАГРУЗКА – ОДНА СТАВКА»

– Как вы оцениваете дефицит сестринских кадров?

Валерий Самойленко: Этот вопрос не имеет однозначного ответа, смотря с чем сравнивать. Мы даже оставим за скобками другое условие: смотря где. Есть области медицины, в которых хватает медработников, а есть те, где их катастрофически мало. Возьмем статистический справочник ВОЗ, в котором есть данные и по России, правда, не самые свежие – 2015 года. Обеспеченность медсестрами в нашей стране в целом примерно на 15% ниже, чем, допустим, в Канаде. В принципе «добрать» эти 10–15% можно, например, за счет людей, выбывших из профессии. Но нагрузка в Канаде на одну медсестру примерно пять – семь пациентов, тогда как у нас – в среднем 25 пациентов, а то и 30–40–60. Это фантастически много! Есть исследования, подтверждающие, что максимально допустимая нагрузка в стационаре – это шесть пациентов на одну медсестру. После седьмого пациента начинает расти смертность. Это не новость, в нашей отрасли многие об этом знают.

В чем проблема? С советских времен наша система здравоохранения не сильно изменилась. У нас каждый выполняет работу, которую в других странах поручают специалисту, стоящему на ступень ниже. То есть медсестра выполняет работу санитарки, врач делает то, что во всем мире доверено медсестрам, узкий специалист работает за врача общей практики, а стационары – за поликлиники. Так что решить проблему с кадрами в сестринском деле не получится без системной реформы всего здравоохранения.

Дефицит, конечно, сегодня колоссальный. Мы можем без конца писать хорошие рекомендации по сестринской помощи, но при таком количестве пациентов, при такой нагрузке никто их выполнять не будет. Классический пример – замечательный стандарт по профилактике и лечению пролежней. Очень важный регламент: от пролежней умирают. Там написана правильная вещь – пациента надо переворачивать каждые два часа, то есть 12 раз в сутки. Когда мы задаем коллегам простой вопрос: переворачиваете вы своих пациентов 12 раз в сутки или нет, они очень удивляются. «А почему нет?» – «Мы загружены другой работой». Если бы на медсестру в отделении терапии приходилось шесть пациентов, в реанимации – в самых легких случаях один‑два пациента, а в тяжелых случаях – два медработника на одного пациента, вот тогда у нас была бы замечательная система здравоохранения. Урбанизация тоже влияет: если в городах медсестры не в избытке, но все‑таки есть, то в сельской местности их численность падает прогрессивно, как и численность врачей. Если мы будем развиваться по той же модели – госпитализировать всех, кого надо и не надо, и оставлять за поликлиниками оформление больничных листов, тогда с дефицитом точно не справимся.

– Сколько ставок в среднем приходится на одну медсестру?

Валерий Самойленко: По нашим данным, средний показатель – 1,6 ставки.

– Притом что условно нормальной нагрузкой считается 1,25 ставки?

Валентина Саркисова: Нормальной нагрузкой следует считать одну ставку. Собственно, потому это и ставка – утвержденная и научно обоснованная. Все что «сверх», увеличивает риски – и для сестры, и для пациента. Действительно, при такой нагрузке работать сложно. Мы же не роботы! Человек должен отдыхать, а возможности такой нет. Вот и огрехи. Рассеивается внимание, вечером медсестра уже устала – не туда посмотрела, не тот раствор взяла и так далее.

При этом в порядках оказания медпомощи Минздрава соотношение медсестер и врачей прописано адекватное, регламенты предполагают большее число медсестер и младшего медперсонала. Но на штатное расписание это не влияет, так как порядки носят рекомендательный характер. Естественно, региональные власти смотрят на эти рекомендации сквозь пальцы. Получается, что в части оказания медпомощи порядок работает, а по штатному расписанию – нет.

А дальше мы сокращаем санитарок. Хотя декларируем обратное: младший медицинский персонал должен помогать медсестрам в уходе. Но на деле их пока не хватает, их мало, их нет. Их надо обучать. Санитарок перевели в уборщицы. Пусть так, где‑то это оправдано, но повсеместно этого делать никак нельзя. В стационаре, где требуется уход за пациентами, младшая медицинская сестра выполняет эту функцию. А если ее нет, что получается? Уборщица помыла и ушла, а медсестра опять осталась одна с непомерным числом больных.

Валерий Самойленко: Надо иметь в виду еще два фактора, влияющие на работу и самочувствие медсестер. Во‑первых, они работают по суточному, «рваному» и нестабильному графику. Известно, что пять лет работы по сменному графику – день‑ночь – увеличивают риск развития инсульта на 5%. То есть 40 лет стажа увеличивают этот риск на 40%. А если это две ставки? А ведь люди могут работать и на большем количестве ставок. Во‑вторых, после шести часов работы в интенсивном режиме и восьми часов – в более‑менее плановом количество ошибок возрастает лавинообразно. Это касается и врачей, и медсестер. Поэтому во многих странах работать свыше восьми часов запрещено. Но у нас переработки – обычное дело. Конечно, все зависит от региона и конъюнктуры рынка труда. В Москве прошла серьезная оптимизация, сократились и количество коек, и число работников. Лишних ставок поэтому нет. В Санкт‑Петербурге тоже людей хватает. А вот в депрессивных и дотационных регионах медики берут дополнительную работу, главным образом потому, что им реально нужны деньги. Семью надо кормить.

«КАКОЙ БУДЕТ ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТЬ, ЕСЛИ МЕДСЕСТРА ПОЛДНЯ МОЕТ ПОЛЫ?»

– Какова средняя зарплата медсестер и насколько этот показатель близок к прописанным в майских указах 2012 года 100% от средней зарплаты по региону?

Валерий Самойленко: Мы вступаем на скользкий путь. В конце года целевые показатели по майским указам были достигнуты почти во всех регионах за счет целенаправленного транша. Это никакой не секрет. Смотреть надо, что получилось в последние месяцы и что есть сейчас. Например, в одном из районов Курганской области медсестры недавно подняли бунт: у них зарплата не дотягивает до нужного уровня, несмотря на все надбавки. Так что даже если средняя зарплата медсестер в моменте достигла уровня целевых показателей, то сейчас опять рухнула. Тут есть еще один нюанс. Департамент здравоохранения Москвы недавно публиковал данные о зарплатах врачей – средний заработок приличный, на уровне 74 тысяч рублей с копейками. Оснований не доверять этим данным у меня нет. Но это же средние показатели! Кто‑то получает 70 тысяч, кто‑то 150, а кто‑то – 30. Вот последние и возмущаются. В сугубо депрессивных регионах с зарплатами все действительно плохо. Что имеем, то имеем.

– В перечнях открытых вакансий можно встретить позиции медсестры и санитарки с одинаковым окладом 9–15 тысяч рублей, притом что у санитарки обязанностей явно меньше. Как такое возможно?

Валерий Самойленко: В соответствии с решением Правительства РФ. По прошлым майским указам работники бюджетной сферы должны получать не менее 100% от средней зарплаты по региону. Потом были разработаны так называемые дорожные карты, требующие, чтобы и младший, и средний медперсонал получали не менее 100% от средней по региону. Еще в 2015–2017 годах разница между их заработками была заметна, но к 2018 году формулировка «не менее 100%» стала универсальной. Но сколько это – 101% или 200%? На усмотрение руководителей медорганизаций, главных врачей. Формулировка «не менее», по сути, подталкивала главных врачей к очень серьезным административным реформам – надо было посмотреть на число заместителей, бухгалтеров, сотрудников отдела кадров и пересмотреть штат.

Задача законодателя была одна – добиться высокой заработной платы при напряженной работе. В России, как известно, низкая производительность труда по всем отраслям. Какой она будет, если медсестра полдня моет полы, а еще полдня подклеивает бумажки? Много лет идет речь о перераспределении функций между врачами и медсестрами. У нас обеспеченность медсестрами, как я говорил, меньше, чем в Канаде, на 10–15%, а вот обеспеченность врачами по сравнению с той же Канадой выше в два раза. Откуда у нас появляется это странное соотношение – две медсестры на одного врача? Хотя еще в Концепции развития здравоохранения до 2020 года было заявлено требование – изменить соотношение как минимум до четырех медсестер на одного врача. И эта неприемлемая пропорция сохраняется вовсе не от того, что у нас фатально мало медсестер. Если бы в отрасли произошло перераспределение полномочий по здравому, клиническому смыслу и по штатному расписанию, то, может быть, нам и денег стало бы хватать. Сейчас ситуация такая – да, жалуются люди на низкие и несправедливые зарплаты, сокращение штатов и увеличение нагрузки. Такова система.

– От чего зависит зарплата медсестры? Например, количество проводимых в больнице операций может повлиять на ее заработок?

Валентина Саркисова: Нет, на заработке медсестер количество операций не отражается, их доход может меняться в зависимости от числа пациентов в отделении, что влияет на стимулирующие надбавки к окладу. В разных регионах вопрос решают по‑разному. В одних медсестер хватает, несмотря на низкие зарплаты, а в других, особенно в тех, что находятся поблизости от Москвы и Санкт‑Петербурга, происходит серьезный отток кадров – люди едут в центр за большими зарплатами.

Валерий Самойленко: Есть практика заключения эффективных контрактов. Тема сложная, поэтому мы сами написали подробную брошюру и надеемся, что сейчас регионы, которые это издание получили, смогут использовать механизм эффективного контракта во благо. Почему этот механизм сложно применить в отношении медсестер? Суть эффективного контракта – в оценке качества работы, а не учета стажа или категории сотрудника. Работаешь хорошо – зарабатываешь больше. Но работу медсестры трудно измерить. Что такое «работать лучше»? Медучреждению надо определяться с критериями качества. Вот вы говорили про зависимость от количества операций – на самом деле такое встречается. И это грубейшее нарушение самого принципа эффективного контракта. Нельзя наказывать рублем человека за действия, которые он не совершал.

От медсестры никак не зависит количество операций, она работает одинаково напряженно всегда. Эффективный контракт предусматривает возможность работника управлять своей заработной платой. Я вижу критерии и понимаю, что могу стать лучше и зарабатывать больше. А если останется критерий, на который я не могу повлиять, то это, простите, не эффективный контракт, а произвол.

Ссылка на оригинал: https://vademec.ru