Судебная практика: В каких случаях ТФОМС не оплатит больнице проведённое лечение?

Если медицинская помощь оказана за счет средств пациента, то такое лечение не будет оплачиваться из средств ФОМС. Больница попыталась оспорить в судебном порядке решение ТФОМС об отказе в оплате случая оказания медпомощи.

Публикация актуальна для слушателей курсов повышения квалификации и профессиональной переподготовки по направлению:

• Организация здравоохранения и общественное здоровье

• Бухгалтерский учет в государственных и муниципальных учреждениях

• Юриспруденция

• Государственное и муниципальное управление

Приобретение медицинских расходных материалов за счёт средств пациента

Страховая компания медико-экономической экспертизы выявила, что застрахованные лица приобретали за свои личные средства медицинские расходные материалы. При этом оказание медицинской помощи осуществлялось в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Данный факт послужил основанием того, что страховая компания применила к учреждению финансовую санкцию в соответствии пунктом 5.3.3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230. В последствии, после получения претензии от медицинской организации, основание было переквалифицировано на пункт 1.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Софинансирование медицинской помощи за счет средств граждан

Больница подала жалобу в суд. Суды первой и апелляционной инстанций отказались удовлетворить требования больницы и поддержали решение ТФОМС. Как указал суд, согласно действующим нормативно-правовым актам в системе ОМС не предусмотрено "софинансирование" оказания соответствующей медицинской помощи за счет личных средств граждан.

А конкретно, пациенты приносили на операцию по имплантации искусственного хрусталика «свои» необходимые расходные материалы: интраокулярные линзы. При этом страховая компания СОГАЗ обнаружила 134 подобных случая. Почти во всех случаях были соблюдены формальные процедуры: больница получила подписанные информационные согласия от пациентов, где пациент информировался о возможности бесплатного получения высокотехнологичной медицинской помощи в рамках территориальной программе медицинского страхования. Также пациент был поставлен в известность о возможности плановой госпитализации ф центральные клиники страны по федеральной программе.

Верховный Суд: Оказание помощи либо по ОМС, либо за счет средств пациента

Пациенты не должны были сами приобретать интраокулярные линзы при оказании им медпомощи в рамках территориальной программы ОМС.

Все суды: первой инстанции, апелляционный и окружной арбитражный поддержали ТФОМС. Но больница решила обратиться в Верховный суд РФ.

Верховный суд не нашёл оснований для пересмотра дела. Позиция судов основывалось на нескольких пунктах:

• Каждый гражданин имеет право на медпомощь в гарантированном объеме (ч. 2 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"), оказываемую без взимания платы в соответствии с программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи;
• Согласно п. 1 ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медорганизации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

Согласно территориальной программе обеспечение лекарствами и медизделями по назначению врача в соответствии со стандартами медпомощи осуществляется бесплатно. Услуга по имплантации интраокулярной линзы при лечении катаракты установлена соответствующим стандартом с частотой применения 1 (100%);

Весь комплекс медобслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза) , должен быть предоставлен пациенту в рамках ОМС бесплатно с оплатой за счет средств ОМС.

В больнице расходные медицинские изделия имелись в наличии

• Во всех 134 эпизодах пациенты приобретали сами интраокулярные линзы и передавали их больнице, чтобы провести хирургическую операцию. При этом у самой болььницы эти линзы были в достатке.
• Другой момент заключался в том, что сама операция проходила не в стенах самой больницы, а в частной медицинской клинике. Для этого заключались совсем другие договоры.
• И третий факт, который обнаружил ТФОМС: все пациенты, которые заключали отдельный договор с частной клиникой получали медицинскую помощь вне очереди и имели приоритет перед теми пациентами, которые получали медуслугу бесплатно в рамках Территориальной программы ОМС.
• В-четвертых, сами формы информационного согласия были составлены не по форме, где предлагались варианты получения медицинской помощи.
• В-пятых, больница оформляла акты приема-сдачи лекарственных средств и расходных медицинских материалов, которые не входят в медицинские стандарты.

На чём строилась защита лечебного учреждения?

Истец, в лице больницы, пытался ссылаться на положения федерального закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I "О защите прав потребителей". Но суды признали эту позицию не соответствующей и была отклонена.

Также заведующая отделением пыталась ссылаться на то, что некоторые пациенты сами настаивали на проведении операции, хотя по медицинским показаниям эта операция была излишней. Но так, как пациенты настаивали, то больнице пришлось оформлять их в такой форме.

Но суды отклонили этот довод, так как сведения из медицинских карт говорят о противоположном.

Основываясь на всем этом, Верховный суд отказал в рассмотрении жалобы от больницы (Определение Верховного Суда РФ от 15 октября 2018 г. N 307-КГ18-15760). Таким образом, если медицинская помощь оказывается за счет привлечения средств пациентов или других заинтересованных лиц (родственников и других третьих лиц), то такая услуга не подлежит финансированию (оплате) за счет средств ОМС.

Ссылка на оригинал: https://www.snta.ru