Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Парадоксы скорой психиатрической помощи

Вот уже почти завершается «первая 5-летка» (2013 год), когда скорую медицинскую помощь (догоспитальный её этап) передали в систему ОМС, но до настоящего времени основные вопросы взаимодействия СМП и ОМС не находят своего нормативного, да и просто нормального, решения.

Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Парадоксы скорой психиатрической помощи

Вот уже почти завершается «первая 5-летка» (2013 год), когда скорую медицинскую помощь (догоспитальный её этап) передали в систему ОМС, но до настоящего времени основные вопросы взаимодействия СМП и ОМС не находят своего нормативного, да и просто нормального, решения.

Попробуем разобраться, где же «зарыта эта самая собака». Обратимся к нормативным актам.

1. Постановление Правительства РФ от 19.06.2012 N 608 (ред. от 14.12.2017) «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации»:

«1. Министерство здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обязательного медицинского страхования …»;

«5.1. вносит в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов, нормативных правовых актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации и другие документы, по которым требуется решение Правительства Российской Федерации, по вопросам, относящимся к установленной сфере деятельности Министерства»;

«5.2. на основании и во исполнение Конституции Российской Федерации, федеральных конституционных законов, федеральных законов, актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации Министерство самостоятельно принимает следующие нормативные правовые акты:

5.2.3. номенклатура медицинских услуг; …

5.2.15. положение об организации оказания медицинской помощи по видам, условиям и формам оказания такой помощи; …

5.2.125. порядок формирования системы учета и отчетности, а также порядок и условия ведения баз данных и иных информационных ресурсов в системе обязательного медицинского страхования; …

5.2.136. правила обязательного медицинского страхования, в том числе методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи и порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

5.2.137. нормативные правовые акты и методические указания по осуществлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования; …

5.2.197. порядок осуществления статистического наблюдения в сфере здравоохранения, формы статистического учета и отчетности в сфере здравоохранения, порядок их заполнения и сроки представления;

5.2.198. правила и методики в области статистического учета и отчетности, стандарты информационного обмена в сфере охраны здоровья, применяемые медицинскими организациями и фармацевтическими организациями, а также индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность;

5.2.199. порядок организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированные формы медицинской документации, в том числе в форме электронных документов, порядков их ведения; (в ред. Постановления Правительства РФ от 14.12.2017 N 1551)

5.2.200. требования к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций; (пп. 5.2.200 в ред. Постановления Правительства РФ от 14.12.2017 N 1551)

5.2.200(2). перечень, порядок ведения и использования нормативно-справочной информации в сфере здравоохранения; (пп. 5.2.200(2) введен Постановлением Правительства РФ от 14.12.2017 N 1551)

5.2.201. порядок ведения персонифицированного учета при осуществлении медицинской деятельности;»

То есть, полномочий вполне достаточно!

Что же есть Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования?

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 09.01.2017):

«Статья 12. п.2. Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.»

Основные определения:

«2) объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

3) страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

4) страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

8) базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

9) территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования

1. Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

2. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

6. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

(в ред. Федерального закона от 01.12.2014 N 418-ФЗ)

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

2) новообразования;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.»

Ну а теперь о главном.

Чем руководствовался «федеральный орган исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, обязательного медицинского страхования», когда исключал из страховых случаев целый класс заболеваний и состояний, а именно Класс V «Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99)» и дополнительные страховые случаи, как-то: заболевания, передаваемых половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита?

При этом этот же «федеральный орган исполнительной власти» утверждает своими приказами:  

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1443н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ»

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1419н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при расстройствах настроения (аффективных расстройствах)»

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1397н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при органических, симптоматических психических расстройствах»

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1131н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при расстройствах личности и поведения в зрелом возрасте»

5. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1109н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при шизофрении, шизотипических и бредовых расстройствах»

6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1103н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при невротических расстройствах, связанных со стрессом, и соматоформных расстройствах».

7. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08 апреля 1998 г. № 108 «О скорой психиатрической помощи».

В результате чего, как-то не вяжется система ОМС с экстренной психиатрией, ибо психиатрические диагнозы не входят в систему ОМС и, следовательно, становятся основанием для проверок обоснованности использования средств фонда ОМС на данные выезды бригад СМП, да и на содержание специализированных психиатрических бригад, поскольку частью 6 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ в перечень случаев не включаются: заболевания, передаваемых половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, а также психические расстройства и расстройства поведения, а это, как правило, страховые случаи к застрахованным в системе ОМС гражданам, на которых рассчитаны нормативы подушевого финансирования, в том числе и объёмы скорой медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

(Для справки: финансовое обеспечение почти ВСЕХ станций (отделений) СМП в РФ осуществляется по подушевому принципу финансирования).

По поводу исключения страховых случаев из программ ОМС – это прямой вопрос к Минздраву РФ, поскольку, ФОМС и СМО, манипулирут кодами МКБ10 - статистической классификации, в частности рубриками, начинающимися на «Fxx», из-за чего возникают проблемы кодирования даже экстренных состояний в психиатрической практике на догоспитальном этапе, ибо код F*** - под запретом ОМС, т.е. в объёмах СМП данные нозологии просто не учитываются, хорошо ещё что МО СМП не штрафуют за подобное кодирования, но это, видимо, не за горами!

Подобная практика уже приводит к тому, что пациентам выставляют диагноз не тот, который он имеет, а тот, который оплачивается в системе ОМС. Особенно это заметно в учреждениях СМП, где резко сократились диагнозы «социально значимых заболеваний» – прям благоденствие по статистике – и наркомания с алкоголизмом «ликвидированы», и СПИД, и туберкулёз, и все психические расстройства!

Вот так и кодируют основной диагноз, как «Вегетативные расстройства» у «абстинентного пациента» на некоторых станциях СМП, дабы сохранить объёмы в рамках государственных гарантий, ибо код F** - под запретом ОМС!

Сама, система ОМС гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи только застрахованному лицу при наступлении страхового случая, что следует из статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

Основное противоречие в том, что даже наступление страхового случая у застрахованного лица не гарантирует возмещение финансовых затрат медицинской организации, связанных с оказанием пациенту скорой медицинской помощи в экстренной и неотложной форме в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, особенно если страховые случаи искусственно вынесены за рамки ОМС без какого-либо разумного обоснования!

Решение проблемы давно назрело – это внесение изменений в часть 6 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, в следующей редакции:

«6. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в соответствие с «Перечнем заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно», утверждаемого Правительством Российской Федерации, медицинскими организациями оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

1) Медицинская организация включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

2) Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.»

В заключении прошу коллег извинить меня за столь пространную публикацию, но с учётом того, что большинство врачей не вникает в суть нормативного регулирования, особенно в сфере ОМС, поскольку это не относится непосредственно к их деятельности, посчитал необходимым частично проиллюстрировать нонсенсы отечественного законодательства.

Если честно, то «накипело»!

© Е.В. Качаев


Источник: https://vrachirf.ru


menu
menu