Онлайн-брифинг: Страховой представитель — новый вектор в системе ОМС

21 октября с 14 до 15 часов на сайте информационного агентства«Пенза-Пресс» состоялся онлайн-брифинг с директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области Еленой Аксеновой.

В рамках брифинга директор ТФОМС рассказала о новых направлениях работы по защите прав застрахованных граждан,о первых итогах деятельности«Единого контакт-центра» сферы ОМС,а также ответла на вопросы о профилактике и лечении по полису обязательного медицинского страхования.

Вопросы можно было задавать в комментариях ниже в день проведения онлайн-брифинга,а также заранее. Вопросы также можно было присылать на электронную почту penzapress@yandex.ru с пометкой«брифинг».

Александр Поляков,шеф-редактор ИА «Пенза-Пресс»: Елена Александровна! В рамках онлайн-брифингов Вы неоднократно отвечали на вопросы о защите прав граждан при получении бесплатной медицинской помощи по полису ОМС. Чем обусловлен выбор данной темы на этот раз?

Елена Аксенова: Защита прав застрахованных граждан является одной из приоритетных задач в работе ТФОМС. Сегодня я бы хотела рассказать о новых направлениях по защите прав застрахованных граждан,которые появились в системе обязательного медстрахования в последние несколько месяцев.

Для начала хочу напомнить,что одним из нововведений 2016 года стало создание единого контакт-центра,объединившего горячие линии Территориального фонда и страховых медицинских организаций. С начала его работы(с 1 июня 2016 года) за консультацией по телефону обратились 2 849 человек. Граждан интересовали вопросы,касающиеся действия полисов ОМС,качества предоставления медицинской помощи,обеспечения лекарственными средствами в условиях стационара,сроков ожидания диагностических обследований и приема врачей-специалистов,получения медицинской помощи в других субъектах РФ,направления на платные обследования,прохождения диспансеризации.

Задача специалистов контакт-центра — дать гражданину необходимую информацию и оперативно решить возникшие у пациента проблемы,что в свою очередь позволит предотвратить нарушение прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи. В некоторых случаях специалист контакт-центра может порекомендовать гражданину провести очную экспертизу и подскажет,как правильно оформить заявление на ее проведение. Такой вид экспертизы проводится непосредственно в момент получения медицинской помощи пациентом и дает возможность врачу-эксперту проверить правильность назначенного лечения и при необходимости скорректировать его.

Обратиться в единый«Контакт центр» по телефону 8−800−100−80−44 можно любому гражданину,независимо от того в какой страховой компании он получал полис ОМС. В приветственном меню вы сможете выбрать страховую компанию,либо получить консультацию специалиста ТФОМС. Контакт-центр работает круглосуточно. Звонки принимаются в рабочее время с 9 до 18 часов,в нерабочее время,праздничные и выходные дни — в режиме автоответчика(с возможностью оставить голосовое сообщение). Звонок бесплатный.

Ольга Андреевна: Тема заявлена,как итоги работы«Единого контакт-центра». Пожалуйста,поясните,что это такое. информации об этом пока мало,слышала,что теперь можно жаловаться своим страховым агентам,как их найти?

Елена Аксенова: До 1 июня 2016 года существовали три горячие линии по вопросам сферы ОМС(в ТФОМС и страховых медицинских организациях). С 1 июня они объединены в Единый контакт-центр. Обращения принимаются по телефону 8−800−100−80−44 независимо от того в какой страховой компании гражданин получал полис ОМС. Звонок бесплатный. Позвонив в «Контакт-центр», гражданин попадает на оператора первого уровня,который отвечает на вопросы граждан,носящие справочный и консультационный характер(типовые вопросы). В случае получения вопроса,не относящегося к типовым,а требующего более детального изучения врачом-экспертом,оператор первого уровня переведет вас на специалиста второго уровня. Для того,чтобы найти страхового представителя достаточно позвонить в контакт-центр.

Александр Поляков: Елена Александровна,в СМИ появилась информация о страховых представителях или страховых поверенных,поясните,пожалуйста,есть ли такие в Пензе,каковы их функции и в каких случаях к ним можно обращаться?

Елена Аксенова: Контакт — центр является одной из ступеней института страховых представителей,задача которого осуществить переход системы ОМС на пациентоориентированную модель. Страховых представителей также называют страховыми поверенными. Это специалисты страховых медицинских организаций,которые прошли предварительное обучение по специальной программе. Сейчас в страховых медицинских организациях региона уже работают 17 страховых представителей.

Круг обязанностей страховых поверенных включает в себя оказание консультативной и практической помощи застрахованным лицам,информирование граждан об участии в диспансеризации,а также ведение информационного сопровождения при госпитализации в стационар. Например,страховой поверенный извещает гражданина о том,что его ждут на диспансеризацию,мотивируя его позаботиться о своем здоровье. Предполагается,что в перспективе каждый житель области будет знать имя и телефон своего страхового представителя,к которому он будет прикреплен так же,как сейчас прикреплен к участковому врачу в поликлинике.

Для того,чтобы предоставление страхового сопровождения не было обезличенным важен индивидуальный подход к каждому человеку. Установление контакта проводится через систему смс — уведомлений,а также с помощью телефонного обзвона граждан. Такие мероприятия предусмотрены в системе ОМС с 2017 года. В Пензенской области в 2016 году страховыми медицинскими организациями уже реализуются такие мероприятия. Например,застрахованные граждане могут получить смс-сообщение с напоминанием о возможности пройти диспансеризацию. На сегодняшний день страховыми компаниями проведено 16 453 телефонных опроса и направлено 70785 смс-сообщений.Призываю жителей области воспользоваться своим правом на получение бесплатной медпомощи,а также рекомендую внести номер контакт-центра 8−800−100−80−44 в память мобильного телефона.

Отдельно хочу отметить,что одним из новых направлений в вопросах защиты прав застрахованных лиц является мультидисциплинарный подход к проведению экспертиз качества медицинской помощи. Новый порядок позволит дать оценку качества медпомощи на разных этапах и уровнях ее оказания с привлечением экспертов разных врачебных специальностей. То есть вместо одного специалиста в проведении экспертизы будет участвовать группа экспертов,которая проведет анализ правильности этапов врачебного процесса(сбора информации,постановки диагноза,обследования,лечения,его преемственности), установление дефектов медпомощи и их негативных последствий,степень достижения запланированного результата и в итоге оформит мотивированное экспертное заключение.

Экспертизу может проводить эксперт качества медицинской помощи,соответствующий определенным требованиям. Это врач-специалист,имеющий высшее профессиональное образование,сертификат специалиста,стаж работы не менее 10 лет по соответствующей врачебной специальности,прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС,и включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. В территориальный реестр Пензенской области включены 145 человек по 40 специальностям,в том числе 32 главных внештатных специалиста Министерства здравоохранения Пензенской области. В Федеральном Реестре экспертов качества медицинской помощи состоит 11 222 эксперта.

Людмила Николаевна: В доме у моих родителей последнее время ходят молодые люди, представляются работниками вашего фонда и опрашивают пенсионеров,есть ли жалобы на медпомощь по полису, именно пенсионеров опрашивают. Имеют ли эти люди отношения к страховым представителям?

Елена Аксенова: Страховые представители не осуществляют поквартирные обходы,будьте бдительны.

Дмитрий Михайлович: Много ил обращений в контакт-центр? Чаще спрашивают или жалуются?

Елена Аксенова: Как я уже говорила, в контакт-центр поступило 2 849 обращений,в основном люди обращаются за консультацией. Если говорить о жалобах, которые подаются в письменном виде, а не по телефону, то обоснованными признаются 40%.

Юрий: Здравствуйте, обращался в контакт-центр, не только разъяснили про прием узких специалистов (не мог записаться в своей пол-нике), но и помогли записаться на прием. Спасибо.

Елена Аксенова: Спасибо за положительный отзыв. Специалисты контакт-центра работают для вас.

Гость: Здравствуйте! спасибо за контакт-центр, но этого недостаточно,хочется спросить, когда в Пензенской области ТФОМС сможет предоставить услугу по доступу в личный кабинет пациента, где будет отраженно все его лечение, существующий электронный ресурс www.tfomspenza.ru/ не отвечает этим требованиям, нефункциональный, скудный неудобный для пациента и пользователя. Многие регионы уже перешли к такой услуге, когда ждать в Пензенской области? спасибо!

Елена Аксенова: На портале ТФОМС представлена возможность сформировать справку о стоимости медицинской помощи за указанный период и осуществляется сервис проверки полиса ОМС. Более расширенный перечень услуг реализован в «Личном кабинете пациента» на едином портале государственных и муниципальных услуг: gosuslugi.pnzreg.ru. Получить интересующую информацию могут жители области, имеющие регистрацию на данном портале. Помимо справки о медуслугах,доступной на сайте ТФОМС, на портале госуслуг вы можете записаться к врачу либо получить другую интересующую информацию.

Ольга Владимировна: Я жду ребенка. Прикреплена к больнице ЦРБ Пензенского района. Гинекологи там работают уже в возрасте. Я не могу доверить им здоровье и жизнь будущего ребенка. Можно ли сменить женскую консультацию? И встать на учет по полису в другую больницу?

Елена Аксенова: Для постановки на учет вы можете выбрать любую женскую консультацию и наблюдаться там во время беременности. Для этого надо обратиться к заведующей женской консультацией.

Ирина: Здравствуйте! Вы много говорили про УЗИ щитовидной железы и анализа на гормоны — что их можно сделать по полису, бесплатно. Несколько недель назад я проходила диспансеризацию и спросила, можно ли мне сдать анализы на гормоны щитовидной железы, попросила направление. Мне сказали, что смысла в направлении нет, потому что все они делаются платно. Что это значит? может, у них есть какой-то лимит на количество бесплатных анализов, может,нехватка бюджета, но зачем тогда говорить, что это всем бесплатно, это же только злит людей. Спасибо!

Елена Аксенова: Все обследования по полису ОМС проводятся по направлению лечащего врача, а не по личной инициативе пациента. При этом пациент получает тот объем медицинской помощи, который ему необходим. Например, в текущем году сумма максимального лицевого счета одного пациента составила более 1,2 млн рублей. Никаких лимитов у больниц по количеству анализов, либо сумме средств,выделяемой на одного пациента, нет. Для решения вашего вопроса обратитесь в единый контакт-центр.

Лиля: Добрый день! Мне назначили анализы, по закону, они бесплатны,но в клинике не оказалось реактивов каких-то, и мне сказали либо ждать неизвестно сколько, либо идти в платную клинику. Как быть? И клиника вроде не виновата, что им что-то недодали, но и платить не хочется за то, что должно быть бесплатно. Может ли ТФОМС решать такие ситуации и как?

Елена Аксенова: Все анализы, на проведение которых выдано направление врача,должны быть проведены бесплатно. В случае, если медицинская организация не может провести какие-либо анализы она должна заключить договор с других лечебным учреждением и направить туда своего пациента. Если при наличии направления врача вам пришлось заплатить за обследования, напишите заявление в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС, либо в ТФОМС и приложите к нему чеки об оплате. По заявлению будет проведена экспертиза,по результатам которой будет дано заключение о возможности возмещения вам необоснованно затраченных денежных средств.

Татьяна Н.: Может ли страховая возместить мне расходы на платные медуслуги?

Елена Аксенова: Если при наличии направления врача вам пришлось заплатить за обследования, напишите заявление в страховую медицинскую организацию,выдавшую вам полис ОМС, либо в ТФОМС и приложите к нему чеки об оплате. По заявлению будет проведена экспертиза, по результатам которой будет дано заключение о возможности возмещения вам необоснованно затраченных денежных средств. Если же вы проходили обследования по личной инициативе, денежные средства вернуть нельзя.

Леонид: В связи с предложением исключить аборты из системы ОМС хотел бы у вас узнать — вы за или против? И если можно, какую-то статистику: сколько у нас в год проводится абортов в системе ОМС. Спасибо!

Елена Аксенова: В апреле 2016 года на территории Российской Федерации проводился экспресс-опрос общественного мнения о медицинской помощи в сфере ОМС. В ходе опроса граждане, в частности, выразили мнение о том, как они относятся к использованию взносов на обязательное медицинское страхование на оказание медицинской помощи по искусственному прерыванию беременности.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области был организован опрос на сайте фонда. На вопросы анкеты ответили 493 636 жителей региона, из них 60 процентов женщины и 40 процентов мужчины.

Данные опроса показали, что 66 процентов граждан не согласны на ограничение проведения искусственного прерывания беременности в рамках базовой программы ОМС. Вместе с тем около 34 процентов отрицательно относятся к тому, что процедуры по искусственному прерыванию беременности проводятся за счет средств обязательного медицинского страхования и согласны на ограничение проведения данных процедур по полису ОМС.

Олег Геннадьевич: Можно ли обычному пенсионеру по полису ОМС попасть на лечение в госпиталь для ветеранов?

Елена Аксенова: В первую очередь, туда госпитализируются ветераны. При этом Вы можете быть госпитализированы в госпиталь при наличии в данной медорганизации свободных мест. Запись на госпитализацию осуществляет врач,выдавший направление.

Елизавета: Скажите, пожалуйста, почему шприцы для инъекций вынуждены покупать пациенты? Полис не предусматривает их оплату? Поликлиника на Жемчужном проезде. Спасибо.

Елена Аксенова: За счет средств ОМС пациенты обеспечиваются бесплатными шприцами при получении медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационара. При получении медицинской помощи в условиях поликлиники пациент обеспечивается бесплатными шприцами при заборе крови для анализов,а также в кабинетах неотложной помощи. Если врач назначает инъекции, то шприцы приобретаются за счет средств пациента.

Дарья Петровна: Говорили, безработных не будут лечить бесплатно… а если есть полис? Объясните ситуацию, пожалуйста.

Елена Аксенова: Никаких ограничений в получении медицинской помощи в зависимости от социального статуса человека в действующем законодательстве не отражено. Главным условием получения бесплатной медицинской помощи в плановой форме является наличие полиса ОМС.

Денис: Что такое электронный полис? Как его получить?

Елена Аксенова: Электронный полис это вид полиса, представленный в формате пластиковой карты. Никаких функциональных отличий от бумажного полиса он не имеет. Получить полис можно в страховой медицинской организации.

Ксения Жемчужная: Можно пройти МРТ бесплатно?

Елена Аксенова: МРТ проводится бесплатно при наличии направления врача.

Eva Makrova: Здравствуйте, скажите, пожалуйста, обязательно ли записываться к врачу в поликлинику? Если пришел без записи, должны ли принять? Или это на усмотрение врача? И на бесплатное УЗИ могу ли я записаться или это направляет врач?

Елена Аксенова: Медицинская помощь в плановой форме оказывается по предварительной записи согласно установленным предельным срокам ожидания медицинской помощи. Так при обращении за медицинской помощью в плановом порядке срок ожидания приема врача-специалиста не должен превышать 14 календарных дней. По экстренным показаниям медицинская помощь должна быть оказана в день обращения без предварительной записи.

На бесплатное УЗИ должен направить врач, при этом срок ожидания данного обследования не должен превышать 14 календарных дней.

Галина Васильевна: Страховые компании, как и страховые организации не работают. У моей подруги случилась беда с родственником. Из-за неправильного лечения человек скончался. О том, что что-то идет не так, они сообщали своим страховщикам. Те не подключились, так вот — можно ли куда-то пожаловаться на свою страховую компанию?

Елена Аксенова: С жалобой на страховую компанию вы можете обратиться в ТФОМС,изложив имеющиеся факты в письменном заявлении. Хочу отметить, что в случае,если страховая компания не принимает участие в решении ваших вопросов,вы имеете право обратиться в Территориальный фонд ОМС, который направит своих представителей в лечебное учреждение для проведения проверки либо организует,в случае необходимости, очную экспертизу качества.

Напоминаю вам, что для оперативного решения вопросов, возникающих при получении медицинской помощи, работает единый контакт-центр. Что касается бездействия страховой компании, то гражданин имеет право заменить СМО один раз в год (до 1 ноября). Если вы считаете, что смерть наступила из-за оказания некачественной медпомощи, вы можете написать заявление в ТФОМС, по которому будет проведена экспертиза.

Ксения: Я пришла за справкой в больницу, а мне сказали, что не дадут ее, пока не пройду диспансеризацию, так как иначе нас, молодежь, не найдешь и в больницу не затащишь. В итоге медосмотром оказалась банальная сдача мочи, крови, флюорография, мазок. У меня небольшие проблемы с сердцем и щитовидкой — никто ничего проверять не направил, на анализы тоже — я гормоны не сдавала года четыре. и ничего. Что за диспансеризация такая?

Елена Аксенова: В рамках диспансеризации предусмотрен перечень обследований в соответствии с определенными возрастными категориями. В случае, если у пациента выявлена определенная симптоматика пациент направляется на второй этап для дополнительных углубленных обследований и осмотров врачами-специалистами. Если вы недовольны качеством проведенной диспансеризации, либо считаете, что обследования проведены вам не в полном объеме, обратитесь в страховую медицинскую организацию с заявлением о проведении экспертизы качества. Кроме того, если вас беспокоят проблемы с сердцем и щитовидной железой, то независимо от участия в диспансеризации вы можете обратиться к соответствующим врачам — специалистам, которые назначат вам лечение и необходимые обследования.

Ирина Комарова: Могу ли я поехать в санаторий по полису ОМС?

Елена Аксенова: Если санаторий работает в системе ОМС, то гражданин может быть направлен в него на реабилитацию.

Галлия: Правда ли, что в программу ОМС не входит оказание помощи по СПИДу,туберкулезу, даже стоматологическая? Почему?

Елена Аксенова: Медицинская помощь по СПИДу и туберкулезу не входит в систему ОМС, стоматологическая помощь оказывается по полису ОМС, за исключением зубопротезирования.

Вероника: Зачем нужно подкрепление к поликлинике по месту жительства, если я могу лечиться в любой? Или я что-то путаю?

Елена Аксенова: Прикрепление касается участковой службы: прием врача-терапевта, проведение профилактических мероприятий, диспансеризация, получение справок и т. д. К узким специалистам вы можете обращаться в любую поликлинику.

Марина: Если я не обращаюсь за медпомощью, куда идут выделенные на меня деньги по ОМС?

Елена Аксенова: В данном случае действует система «здоровый платит за больного», мы говорили, что ограничений по сумме затрат на одного застрахованного в системе ОМС нет. То есть если в этом году вы не болели, замечательно, то деньги пойдут тому, кому они нужны на лечение. В следующем году ситуация может измениться.

Анна Д.: Здравствуйте. А скажите, реально ли поставить брекеты по полису ОМС? Можно ли бесплатно полечить зубы, какие услуги могут предоставить по полису?

Елена Аксенова: Нет, брекеты поставить по полису ОМС нельзя. Что касается лечения зубов, то оно проводится по полису ОМС, кроме услуг по протезированию.

Владимир Никитский: Есть ли какие-то допуслуги по ОМС? Расширенный пакет,например. Что туда входит?

Елена Аксенова: Расширенного пакета в системе ОМС нет. Гарантии одинаковы для всех застрахованных граждан.