О некоторых правовых проблемах оказания медицинских услуг, финансируемых за счет обязательного медицинского страхования

В статье анализируются актуальные вопросы социального значения средств страховых взносов, аккумулируемых в бюджете ФФОМС и их целевого расходования.

В статье анализируются актуальные вопросы социального значения средств страховых взносов, аккумулируемых в бюджете ФФОМС и их целевого расходования.

О некоторых правовых проблемах оказания медицинских услуг, финансируемых за счет обязательного медицинского страхования


Профессиональное заблуждение неумышленного характера распространено повсеместно

Проблема защиты прав пациентов от так называемых «врачебных ошибок» актуальна по причине того, что человек, обращаясь в медицинское учреждение вынужден доверять врачам уже в силу признания материалистического осмысления жизни. Реальность этой установки в сегодняшних условиях подтверждается выводами, которые можно сделать из исследований, проведенных в 2012г. ВЦИОМ. Социологи выявили, что заболевание в качестве «Божьей кары» (т.е. признание лицом идеалистической концепция Бытия) признавало только 2% респондентов, а подавляющее число опрошенных считали, что причина заболеваемости – индивидуальный образ жизни (35%) или неблагоприятные последствия, вызванные низким уровнем жизни (32%) т.е. рассматривали болезнь как частный случай материалистической концепции Бытия[1].

В условиях признания материалистической концепции мира задачей медицинских организаций является не только профилактика заболеваний, но и многочисленные виды терапии, целью которой является устранение причин неэффективного функционирования человеческого организма. Однако, поскольку знания о человеке не являются исчерпывающими, в медицинской практике встречаются т.н. «врачебные ошибки» представляющие собой профессиональное заблуждение неумышленного характера о диагнозе заболевания и его терапии, посредством которых у пациента возникают либо осложнения заболеваний, либо наступает преждевременная смерть.

В начале XXI века исследователи из Health Grade (США) выяснили, что в США (в которой на здравоохранение по данным ВОЗ только в 2013г. тратилось порядка 17% от ВВП[2]) от ошибок, допускаемых медицинским персоналом, ежегодно гибнет до 195 тысяч человек. Согласно данным этой организации, в 2000-2002 гг., каждый год на 37 млн. госпитализаций регистрировалось в среднем 1,14 миллиона врачебных ошибок, из которых 15-20% приводили к гибели больных. Чаще всего причиной смерти становились инфекционные осложнения от вакцинации. На втором месте оказались ошибки хирургов, а на третьем - неправильное назначение медицинских препаратов.

Как отмечают В.Г.Дьяченко С.В.Дьяченко и Л.В.Солохин, в России в начале XXI века подобная статистика не велась, однако, проводя самостоятельные расчеты названные авторы отмечали, что ежегодно в результате медицинских ошибок в России причиняется ущерб или наступает смерть у 200 - 300 тысяч граждан. Некоторые количественные показатели были представлены главным пульмонологом России, академиком А. Чучалиным, по словам которого процент врачебных ошибок в России превышает значение 30%[3]. Также некоторую ясность в этот вопрос внес Председатель СК РФ А.Бастрыкин, который еще осенью 2016-го года выступая на коллегии СК РФ отметил, что в 2015-м году вследствие как врачебных ошибок так и ненадлежащего оказания медицинской помощи в России погибли 712 человек (в т.ч. 317 детей), а в первой половине 2016-го года это показатель составил 352 человека и в т.ч. - 142 ребенка[4].

Следует помнить о том, что человека, обратившегося за помощью в медицинскую организацию Закон, рассматривает в качестве потребителя медицинских услуг (п. 9 Постановления Пленума ВС РФ от 28.06.2012г. «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей»[5], а как следует из содержания п. 32 Постановления Пленума ВС РФ от 26.01.2010г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», физические страдания человека предполагают наличие у него права на компенсацию морального вреда[6]. Однако, поскольку в ст. 41 Конституции РФ акцент сделан на примерном перечне финансирования гарантированного государством бесплатного оказания медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения («за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений»), вопрос о правовой регламентации компенсации вреда причиненного врачебными ошибками в первую очередь – в медицинских организациях функционирующих в системе государственного здравоохранения требует более пристального рассмотрения.

ОМС - система перераспределения денежных ресурсов

Не смотря на то, что Конституция РФ, как и ст. 83 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[7] (далее – закон № 323-ФЗ) устанавливает различные источники финансирования оказания медицинской помощи, первым из них как по очередности в перечне, так и по объему денежных ресурсов является финансирование посредством обязательного медицинского страхования (ОМС).

Количественно это подтверждается тем, что в 2010 году в структуре источников финансирования здравоохранения участие ОМС оценивалось в 58,5% по сравнению с иными видами государственного финансирования медицинской помощи (41,5%)[8]. В 2015-му году Заместитель директора Центрального НИИ организации информатизации здравоохранения Минздрава России, д.э.н. Ф.Н.Кадыров отмечал, что политика государства в области финансирования здравоохранения представляет собой «сокращение бюджетного финансирования и переход на финансирование за счет фонда ОМС», примером чего он приводил включение в систему ОМС скорой медицинской помощи не смотря на то, что ее оказание не соответствует страховым принципам[9]. В 2017-м году финансирование стационаров за счет средств федерального бюджета было сокращено по сравнению с 2016-м годом с 243 до 148 млрд. рублей, а расходы на амбулаторную помощь - с 113,4 до 68,995 млрд. рублей[10]. При этом, по словам Председателя СП РФ д.э.н Т.А. Голиковой основная система здравоохранения в 2017-2018 годах сосредоточена «в бюджете Фонда ОМС», а благодаря эффективности администрирования ФНС РФ сбора страховых взносов, за 2017-й год бюджет Федерального фонда ОМС (ФФОМС) был впервые исполнен с профицитом в 81 млрд рублей[11].

В настоящее время ОМС представляет собой систему перераспределения денежных ресурсов, благодаря которой страхователи перечисляют в бюджет ФФОМС страховые взносы, которые он перераспределяет в виде субсидий в бюджеты Территориальных фондов ОМС (ТФОМС) в объемах, размер которых рассчитывается исходя из тарифов медицинской помощи установленных в субъектах РФ Тарифным соглашением с учетом особенностей региональных условий медико-профилактической обстановки[12] (что на наш взгляд не способствует достижению в этом вопросе целей, предусмотренной концепцией бюджетного федерализма), а ТФОМС перечисляют средства медицинским организациям, включенным в систему ОМС в размерах, необходимых и достаточных для их функционирования в части затрат на реализацию медицинской деятельности в пределах Территориальных программ ОМС.

Включение в размер тарифа затрат на компенсацию морального вреда противоречит Правилам ОМС

Несмотря на то, что медицинские услуги финансируемые за счет программы ОМС могут оказывать организации разных форм собственности, участие в ОМС частных медицинских организаций является скорее исключением, чем правилом. Так, в интервью изданию «КоммерсантЪ» председатель совета директоров сети частных клиник «Доктор рядом» участвующих в программе ОМС В. Гурдус отметил, что при существующих низких «экономически нерациональных», неконкурентных тарифах частным медучреждениям работать в системе ОМС невыгодно[13] и эта статистика в целом осталась неизменной, не смотря на то, что в конце 2017 года, Счетная палата РФ зафиксировала увеличение тарифов на некоторые услуги, оказываемые в рамках системы ОМС в стационарной медицинской помощи на 26–39%[14].

Приоритетно, организации здравоохранения участвующие в системе ОМС обладают организационно-правовой формой государственных и муниципальных «бюджетных учреждений», а автономные и казенные учреждения в системе ОМС фактически не участвуют. Последний вывод следует из того, что согласно ст. 9.2 Федерального закон от 12.01.1996г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях»[15] бюджетные учреждения создаются для выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий … в сферах науки, образования, и в т.ч – здравоохранения, а согласно ст. 6 БК РФ казенные учреждения – «в целях обеспечения реализации полномочий органов государственной (муниципальной) власти». Что касается автономных учреждений то проблемы, связанные с их возникновением и деятельностью, были описаны нами ранее[16].

Очевидным является то, что все бюджетные учреждения включая учреждения здравоохранения обязаны проводить учет расходов используя бюджетную классификацию, утвержденную Приказом Минфина РФ от 01.07.2013 № 65н «Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ»[17]. Однако ФФОМС излагая в Письме от 6.06.2013 г. № 4509/21-и «По вопросам расходования средств ОМС в рамках базовой программы ОМС»[18] порядок учета расходов бюджетных учреждений поступающих на финансирование медицинских услуг среди прочего указал, что по статье 290 классификации сектора государственного управления (КОСГУ) «Прочие расходы» отражается возмещение физическому лицу морального и физического вреда, взысканного по решению суда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи, включаемого в состав тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС (выделено нами – А.И.).

В данной ситуации обращает на себя внимание то, что ФФОМС устанавливая это ссылается на ч 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) в которой говорится, что в структуре тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС присутствуют (в том числе) «прочие расходы». Об этом же (о наличии т.н. «прочих расходов») говорится и в п. 157 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»[19] (Правила ОМС).

Нам представляется, что поскольку медицинские организации обязаны согласно ч.2 ст.20 Федерального закона № 326-ФЗ использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с Базовой и соответствующими ей Территориальными Программами ОМС, а ст.ст. 35-36 закона № 326-ФЗ, регламентирующие содержание Базовой и Территориальных программ ОМС не содержат в себе в качестве цели финансирования «компенсации пациенту морального или материального вреда причиненного лечением», то включение в размер тарифа затрат на компенсацию морального вреда противоречит положению п.110 Правил ОМС согласно которого по тарифам ОМС оплачивается оказываемая пациенту медицинская помощь но не причиненный этой помощью вред (компенсация убытков за оплаченные авансом но неоказанные лицам медицинские услуги, равно услуги ненадлежащего качества регламентируется пп. 127-127.5 Правил ОМС) и позволяет согласиться с утверждением руководителя Счетной палаты РФ Т.А.Голиковой о том что деятельность внебюджетных фондов (и в частности - ФФОМС) не способствует «унифицированным» в страховой деятельности принципам работы[20].

Бюджетные учреждения здравоохранения – субъекты гражданской ответственности

Как отмечается в ст.2 закона № 323-ФЗ медицинская помощь представляет собой «комплекс мероприятий, направленных на поддержание или восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг», представляющих в свою очередь «ряд медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение».

Статья 3 закона № 326-ФЗ устанавливает, что «страховой случай» - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС, под которым в свою очередь понимается исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. Таким образом, страховое обеспечение объединяет в себе медицинскую помощь вместе с ее оплатой (финансированием за счет средств ФФОМС) но страховой случай как юридический факт, следствием которого у бюджетов фондов ОМС возникают соответствующие расходы связан только с терапией заболеваний и профилактикой (страховым случаем) но никак не связан с возмещением убытков по причине недобросовестности работников медицинских организаций.

Напротив, ст. 34 закона № 326-ФЗ устанавливает, что ТФОМС осуществляют такое полномочие страховщика (ФФОМС) как предъявление исков к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу, в результате чего на бюджетное медицинское учреждение возлагается гражданская ответственность:

1. перед ФФОМС в лице ТФОМС за нарушение договорных обязательств, предусматривающих оказание за счет ФФОМС качественных медицинских услуг и

2. перед пациентом за причинение вреда здоровью и связанных с этим моральных страданий.

Но если первый из перечисленных видов ответственности по нашему мнению представляет собой вариант законной неустойки (ст. 332 ГК РФ) включенный в тариф медицинских услуг и в реальности представляет собой уменьшение финансирования медицинской организации, то в отношении второго вида ответственности существует положение п. 71 Приказа ФФОМС от 01.12.2010г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» в котором установлено, что уплата медицинской организацией штрафов за неоказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ[21].

Поскольку в силу п.5. ст. 123.22 ГК РФ государственные (муниципальные) организации функционирующие в системе ОМС и наделенные организационно-правовой формой бюджетных учреждений, отвечают по своим деликтным обязательствам всем находящимся у них на праве оперативного управления имуществом, в том числе приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, а в случае недостаточности этого имущества субсидиарную ответственность несет их собственник т.е. публично-правовое образование, средства, направленные на возмещение причиненного пациенту вреда вследствие врачебной ошибки должны не включаться в тариф на оказание медицинских услуг за счет которого финансируются медицинские учреждения, а обособляться от них.

Сомнительный с точки зрения бюджетного законодательства способ перераспределения бюджетных средств на цели здравоохранения.

Поскольку учреждения здравоохранения должны соблюдать требования бюджетного законодательства в части адресности и целевого характера, а также эффективности использования бюджетных средств, методология расчета тарифов медицинской помощи должна учитывать требования нормативного обоснования расчетов бюджетных ассигнований выделяемых за счет бюджетов ФФОМС и ТФОМС.

Так, содержание ст. 69.1 БК РФ, равно как норм Приказа Минфина России от 18.10.2017г. № 153н «О перечнях видов деятельности, в соответствии с которыми федеральными органами исполнительной власти … формируются общероссийские базовые (отраслевые) перечни (классификаторы) государственных и муниципальных услуг…»[22]; позволяют сделать вывод о том, что т.н. «медицинская услуга» оказываемая государственным (муниципальным) медицинским бюджетным учреждением относится к категории государственных услуг для финансирования которых необходимо государственное задание, в основе которого лежат т.н. нормативные затраты.

Базовый норматив затрат на оказание государственной (муниципальной) услуги состоит из:

1. базового норматива затрат, непосредственно связанных с оказанием государственной (муниципальной) услуги, и

2. базового норматива затрат на общехозяйственные нужды на оказание государственной (муниципальной) услуги.

В первый из названных нормативов включаются «иные затраты, непосредственно связанные с оказанием государственной (муниципальной) услуги»[23], а во второй – «затраты на прочие общехозяйственные нужды»[24].

Вместе с тем, величина стоимостной компенсации физических и нравственных страданий, ставшая следствием медицинской ошибки, как было разъяснено в п.8 Постановления Пленума ВС РФ от 20.12.1994 № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда»[25] в каждом случае определяется судом индивидуально. По этому поводу следует отметить, что действующий до января 2018г. Приказ МФ РФ от 1.07.2015 г. №104н «Об утверждении общих требований к определению нормативных затрат на оказание государственных (муниципальных) услуг…» устанавливал, что величина «иных затрат связанных с оказанием государственной услуги» не может превышать 15% от размера затрат на оплату труда, а «прочие затраты на общехозяйственные нужды» требуют экономического и нормативного обоснования[26], что делало включение в структуру этих показателей величин расходов на компенсацию морального вреда и вреда, причиненного жизни и здоровью пациента прямо противоречащим требованиям бюджетного законодательства об экономической обоснованности бюджетных ассигнований и предполагало финансирование этих расходов либо за счет иных средств медицинской организации либо за счет учредителя. Отмена этого акта Приказом МФ РФ от 12.12.2017 г. № 224н[27] вступившим в силу в январе 2018г. создает ряд сложностей в вопросе контроля за обоснованностью формирования «прочих затрат» в структуре государственного задания медицинских учреждений получающих финансирование из бюджета ФФОМС, т.к. существующие в Приказе № 158н правила расчета тарифа медицинской помощи не регламентируют детального расчета величины компенсации морального вреда как вида прочих затрат (п. 157-159).

Поэтому, неосновательное включение в тариф медицинской помощи величины компенсации морального вреда создает предпосылку для либо необоснованного (с точки зрения методологии страхования) платежа из бюджета ФФОМС в пользу пациента, либо создает предпосылку для возникновения у органов управления ФФОМС как хозяйствующего субъекта права требования к бюджету публично-правового образования - учредителя медицинского учреждения по поводу компенсации выплаченной величины морального вреда, что создает сомнительный с точки зрения бюджетного законодательства способ перераспределения бюджетных средств на цели здравоохранения.

Социальное значение средств, аккумулируемых в бюджете ФФОМС

Фактическое финансирование за счет средств ФФОМС расходов медицинских учреждений связанных с врачебными ошибками означает, что за счет средств ОМС покрываются риски не граждан России в области здравоохранения, а медицинских учреждений, что не соответствует целям для которой была создана в России система бесплатного здравоохранения и позволяет принять точку зрения д.э.н. Ф.Кадырова утверждающего, что на непосредственное оказание медицинской помощи направляется не более 85% средств ФФОМС[28].

Предложенная в этих условиях в начале 2018-м года Т.А.Голиковой идея по объединению ФОМС совместно с ПФР РФ и ФСС РФ в Единый федеральный «Социальный фонд» находящегося не в государственной, а в «публичной собственности»[29] должна по нашему мнению не только способствовать устранению дефицита бюджетов этих фондов но и поставить вопрос о социальном значении средств аккумулируемых в них и в том числе – в бюджете ФФОМС.

Не прибегая к дискуссии о целесообразности создания этого вида собственности в гражданском праве отметим только, что по словам Г.А.Гаджиева и Н.Н. Алексеева «публичная собственность» является не собирательным термином понятий государственной и муниципальной собственности, а характеризует более качественную категорию, которая отражает единство таких социально-правовых признаков этих форм собственности как «социальное служение и «публичное целеполагание»[30], для применения которых к бюджету «Социального фонда» как правопреемнику ФФОМС по нашему мнению необходимо формирование не только функции внутреннего контроля, предусмотренного законодательством о публичных акционерных обществах но и качественно новых институтов финансового контроля обладающих признаком публичности и обладающих многообразием форм[31].

[1] Наше здоровье: что делать и кто виноват? [Электронный ресурс] // Сайт Всероссийского Центра по изучению общественного мнения (ВЦИОМ). - Режим доступа: http://wciom.ru/index.php?id=459&uid=112951

[2] См.: «Рейтинг стран мира по уровню расходов на здравоохранение» ВОЗ, 2013. [Электронный ресурс] // Сайт интернет-издания информационно-аналитического агентства «Центр гуманитарных технологий». - Режим доступа: http://gtmarket.ru/ratings/expenditure-on-health/info

[3] Дьяченко, В.Г., Дьяченко, С.В. Солохина, Л.В. Управление качеством медицинской помощи. Учебник: Издательство ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет, 2012 - 655 с. [Электронный ресурс] / В.Г. Дьяченко, С.В. Дьяченко, Л.В. Солохина. - Режим доступа: http://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=3357

[4] Александров А. СКР поставил диагноз врачам // КоммерсантЪ 2016. - 29 сентября

[5] Российская газета. 2012. – 11 июля.

[6] Российская газета, 2010. - 5 февраля.

[7] Российская газета, 2011. - 23 ноября.

[8] Царева, О.В. Финансирование российского здравоохранения через систему ОМС: основные направления и перспективы. Всероссийский форум руководителей системы здравоохранения Москва 21-22 октября 2010г. [Электронный ресурс] // Сайт Электронных презентаций. - Режим доступа: http://www.myshared.ru/slide/41341

[9] Багликова, И. «Минфин просил не ходить к нему с протянутой рукой за деньгами на зарплаты» [Электронный ресурс] / И.Багликова // Петербургский Сайт о здоровье «Доктор Питер». - Режим доступа: http://doctorpiter.ru/articles/11198

[10] Чернова, Н. Теперь без Иллюзий. Минфин хочет на треть урезать расходы на здравоохранение в 2017-м году // Новая газета, 2016. - 21 октября.

[11] См.: Интервью Председателя Счетной палаты Татьяны Голиковой Агентству «ТАСС» в рамках IX Гайдаровского форума 18 января 2018 г. [Электронный ресурс] // Сайт Счетной палаты РФ. - Режим доступа: http://audit.gov.ru/press_center/interview/32299?sphrase_id=7090098

[12] См. Приказ ФФОМС от 18 ноября 2014 г. № 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» // Российская газета, 2015. - 14 января.

[13] Николаева, Д. Тарифы в системе ОМС надо поднять в три раза // Страхование: Приложение к газете Коммерсант. 2014.- 26 ноября. С.19.

[14] Казарновский, П., Звездина, П., Могилевская, А. Матвиенко предложила отказаться от системы ОМС. [Электронный ресурс] // Сайт агентства РБК - Режим доступа: https://www.rbc.ru/politics/22/03/2018

[15] Российская газета, 1996. - 24 января.

[16] См.: Иванюженко А.Б. Актуальные вопросы финансово-хозяйственной деятельности автономных учреждений // Финансы и бизнес. 2011. № 3 с. 80-90.

[17] Финансовая газета, 2013. - 5 сентября.

[18] Не опубликовано. // Информационно-правовая система «Консультант Плюс».

[19] Российская газета, 2011. - 5 марта.

[20] См.: Зубков, И. Голикова предложила объединить государственные внебюджетные фонды. // Российская газета, 2018. - 6 января.

[21] Российская газета, 2011. - 02 февраля.

[22] [Электронный ресурс] // Официальный интернет-портал правовой информации - Режим доступа: http://www.pravo.gov.ru, 19.12.2017.

[23] См.: пп. «В» п.19 Положения «О формировании государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ) в отношении федеральных государственных учреждений и финансовом обеспечении выполнения государственного задания»: утв. Постановлением Правительства РФ от 26 июня 2015 г. № 640 // СЗ РФ. 2015, № 28, ст. 4226.

[24] Там же. пп. «З» п.20.

[25] Российская газета, 1995. - 8 февраля.

[26] [Электронный ресурс] // Официальный интернет-портал правовой информации - Режим доступа: Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 03.08.2015.

[27] [Электронный ресурс] // Официальный интернет-портал правовой информации - Режим доступа: http://www.pravo.gov.ru, 11.01.2018.

[28] Резникова, К. Как «грабят» Федеральный фонд ОМС. [Электронный ресурс] / К.Резникова // Петербургский сайт о здоровье «Доктор Питер» - Режим доступа: http://doctorpiter.ru/articles/13695/

[29] Бутрин, Д. Сферой - в будущее. // КоммерсантЪ. 2018. - 17 января; Зубков, И. Указ. соч.

[30] Алексеев, Н.Н. Русский народ и государство. - М., 2003. С.217. Цит. по: Гаджиев, Г.А. Конституционная экономика М.: 2010. С. 87.

[31] Например, для этого могут использоваться нормы Федерального закона от 21.07.2014 № 212-ФЗ «Об основах общественного контроля в Российской Федерации» // Российская газета, 2014. - 23 июля.



Источник: https://vrachirf.ru

menu
menu