О некоторых правовых проблемах оказания медицинских услуг, финансируемых за счет обязательного медицинского страхования
В статье анализируются актуальные вопросы социального значения средств страховых взносов, аккумулируемых в бюджете ФФОМС и их целевого расходования.
В статье анализируются актуальные вопросы социального значения средств страховых взносов, аккумулируемых в бюджете ФФОМС и их целевого расходования.
Профессиональное заблуждение неумышленного характера распространено повсеместно
Проблема защиты прав пациентов от так называемых «врачебных ошибок» актуальна по причине того, что человек, обращаясь в медицинское учреждение вынужден доверять врачам уже в силу признания материалистического осмысления жизни. Реальность этой установки в сегодняшних условиях подтверждается выводами, которые можно сделать из исследований, проведенных в 2012г. ВЦИОМ. Социологи выявили, что заболевание в качестве «Божьей кары» (т.е. признание лицом идеалистической концепция Бытия) признавало только 2% респондентов, а подавляющее число опрошенных считали, что причина заболеваемости – индивидуальный образ жизни (35%) или неблагоприятные последствия, вызванные низким уровнем жизни (32%) т.е. рассматривали болезнь как частный случай материалистической концепции Бытия[1].
В условиях признания материалистической концепции мира задачей медицинских организаций является не только профилактика заболеваний, но и многочисленные виды терапии, целью которой является устранение причин неэффективного функционирования человеческого организма. Однако, поскольку знания о человеке не являются исчерпывающими, в медицинской практике встречаются т.н. «врачебные ошибки» представляющие собой профессиональное заблуждение неумышленного характера о диагнозе заболевания и его терапии, посредством которых у пациента возникают либо осложнения заболеваний, либо наступает преждевременная смерть.
В начале XXI века исследователи из Health Grade (США) выяснили, что в США (в которой на здравоохранение по данным ВОЗ только в 2013г. тратилось порядка 17% от ВВП[2]) от ошибок, допускаемых медицинским персоналом, ежегодно гибнет до 195 тысяч человек. Согласно данным этой организации, в 2000-2002 гг., каждый год на 37 млн. госпитализаций регистрировалось в среднем 1,14 миллиона врачебных ошибок, из которых 15-20% приводили к гибели больных. Чаще всего причиной смерти становились инфекционные осложнения от вакцинации. На втором месте оказались ошибки хирургов, а на третьем - неправильное назначение медицинских препаратов.
Как отмечают В.Г.Дьяченко С.В.Дьяченко и Л.В.Солохин, в России в начале XXI века подобная статистика не велась, однако, проводя самостоятельные расчеты названные авторы отмечали, что ежегодно в результате медицинских ошибок в России причиняется ущерб или наступает смерть у 200 - 300 тысяч граждан. Некоторые количественные показатели были представлены главным пульмонологом России, академиком А. Чучалиным, по словам которого процент врачебных ошибок в России превышает значение 30%[3]. Также некоторую ясность в этот вопрос внес Председатель СК РФ А.Бастрыкин, который еще осенью 2016-го года выступая на коллегии СК РФ отметил, что в 2015-м году вследствие как врачебных ошибок так и ненадлежащего оказания медицинской помощи в России погибли 712 человек (в т.ч. 317 детей), а в первой половине 2016-го года это показатель составил 352 человека и в т.ч. - 142 ребенка[4].
Следует помнить о том, что человека, обратившегося за помощью в медицинскую организацию Закон, рассматривает в качестве потребителя медицинских услуг (п. 9 Постановления Пленума ВС РФ от 28.06.2012г. «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей»[5], а как следует из содержания п. 32 Постановления Пленума ВС РФ от 26.01.2010г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», физические страдания человека предполагают наличие у него права на компенсацию морального вреда[6]. Однако, поскольку в ст. 41 Конституции РФ акцент сделан на примерном перечне финансирования гарантированного государством бесплатного оказания медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения («за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений»), вопрос о правовой регламентации компенсации вреда причиненного врачебными ошибками в первую очередь – в медицинских организациях функционирующих в системе государственного здравоохранения требует более пристального рассмотрения.
ОМС - система перераспределения денежных ресурсов
Не смотря на то, что Конституция РФ, как и ст. 83 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[7] (далее – закон № 323-ФЗ) устанавливает различные источники финансирования оказания медицинской помощи, первым из них как по очередности в перечне, так и по объему денежных ресурсов является финансирование посредством обязательного медицинского страхования (ОМС).
Количественно это подтверждается тем, что в 2010 году в структуре источников финансирования здравоохранения участие ОМС оценивалось в 58,5% по сравнению с иными видами государственного финансирования медицинской помощи (41,5%)[8]. В 2015-му году Заместитель директора Центрального НИИ организации информатизации здравоохранения Минздрава России, д.э.н. Ф.Н.Кадыров отмечал, что политика государства в области финансирования здравоохранения представляет собой «сокращение бюджетного финансирования и переход на финансирование за счет фонда ОМС», примером чего он приводил включение в систему ОМС скорой медицинской помощи не смотря на то, что ее оказание не соответствует страховым принципам[9]. В 2017-м году финансирование стационаров за счет средств федерального бюджета было сокращено по сравнению с 2016-м годом с 243 до 148 млрд. рублей, а расходы на амбулаторную помощь - с 113,4 до 68,995 млрд. рублей[10]. При этом, по словам Председателя СП РФ д.э.н Т.А. Голиковой основная система здравоохранения в 2017-2018 годах сосредоточена «в бюджете Фонда ОМС», а благодаря эффективности администрирования ФНС РФ сбора страховых взносов, за 2017-й год бюджет Федерального фонда ОМС (ФФОМС) был впервые исполнен с профицитом в 81 млрд рублей[11].
В настоящее время ОМС представляет собой систему перераспределения денежных ресурсов, благодаря которой страхователи перечисляют в бюджет ФФОМС страховые взносы, которые он перераспределяет в виде субсидий в бюджеты Территориальных фондов ОМС (ТФОМС) в объемах, размер которых рассчитывается исходя из тарифов медицинской помощи установленных в субъектах РФ Тарифным соглашением с учетом особенностей региональных условий медико-профилактической обстановки[12] (что на наш взгляд не способствует достижению в этом вопросе целей, предусмотренной концепцией бюджетного федерализма), а ТФОМС перечисляют средства медицинским организациям, включенным в систему ОМС в размерах, необходимых и достаточных для их функционирования в части затрат на реализацию медицинской деятельности в пределах Территориальных программ ОМС.
Включение в размер тарифа затрат на компенсацию морального вреда противоречит Правилам ОМС
Несмотря на то, что медицинские услуги финансируемые за счет программы ОМС могут оказывать организации разных форм собственности, участие в ОМС частных медицинских организаций является скорее исключением, чем правилом. Так, в интервью изданию «КоммерсантЪ» председатель совета директоров сети частных клиник «Доктор рядом» участвующих в программе ОМС В. Гурдус отметил, что при существующих низких «экономически нерациональных», неконкурентных тарифах частным медучреждениям работать в системе ОМС невыгодно[13] и эта статистика в целом осталась неизменной, не смотря на то, что в конце 2017 года, Счетная палата РФ зафиксировала увеличение тарифов на некоторые услуги, оказываемые в рамках системы ОМС в стационарной медицинской помощи на 26–39%[14].
Приоритетно, организации здравоохранения участвующие в системе ОМС обладают организационно-правовой формой государственных и муниципальных «бюджетных учреждений», а автономные и казенные учреждения в системе ОМС фактически не участвуют. Последний вывод следует из того, что согласно ст. 9.2 Федерального закон от 12.01.1996г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях»[15] бюджетные учреждения создаются для выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий … в сферах науки, образования, и в т.ч – здравоохранения, а согласно ст. 6 БК РФ казенные учреждения – «в целях обеспечения реализации полномочий органов государственной (муниципальной) власти». Что касается автономных учреждений то проблемы, связанные с их возникновением и деятельностью, были описаны нами ранее[16].
[1] Наше здоровье: что делать и кто виноват? [Электронный ресурс] // Сайт Всероссийского Центра по изучению общественного мнения (ВЦИОМ). - Режим доступа: http://wciom.ru/index.php?id=459&uid=112951
[2] См.: «Рейтинг стран мира по уровню расходов на здравоохранение» ВОЗ, 2013. [Электронный ресурс] // Сайт интернет-издания информационно-аналитического агентства «Центр гуманитарных технологий». - Режим доступа: http://gtmarket.ru/ratings/expenditure-on-health/info
[3] Дьяченко, В.Г., Дьяченко, С.В. Солохина, Л.В. Управление качеством медицинской помощи. Учебник: Издательство ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет, 2012 - 655 с. [Электронный ресурс] / В.Г. Дьяченко, С.В. Дьяченко, Л.В. Солохина. - Режим доступа: http://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=3357
[4] Александров А. СКР поставил диагноз врачам // КоммерсантЪ 2016. - 29 сентября
[5] Российская газета. 2012. – 11 июля.
[6] Российская газета, 2010. - 5 февраля.
[7] Российская газета, 2011. - 23 ноября.
[8] Царева, О.В. Финансирование российского здравоохранения через систему ОМС: основные направления и перспективы. Всероссийский форум руководителей системы здравоохранения Москва 21-22 октября 2010г. [Электронный ресурс] // Сайт Электронных презентаций. - Режим доступа: http://www.myshared.ru/slide/41341
[9] Багликова, И. «Минфин просил не ходить к нему с протянутой рукой за деньгами на зарплаты» [Электронный ресурс] / И.Багликова // Петербургский Сайт о здоровье «Доктор Питер». - Режим доступа: http://doctorpiter.ru/articles/11198
[10] Чернова, Н. Теперь без Иллюзий. Минфин хочет на треть урезать расходы на здравоохранение в 2017-м году // Новая газета, 2016. - 21 октября.
[11] См.: Интервью Председателя Счетной палаты Татьяны Голиковой Агентству «ТАСС» в рамках IX Гайдаровского форума 18 января 2018 г. [Электронный ресурс] // Сайт Счетной палаты РФ. - Режим доступа: http://audit.gov.ru/press_center/interview/32299?sphrase_id=7090098
[12] См. Приказ ФФОМС от 18 ноября 2014 г. № 200 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» // Российская газета, 2015. - 14 января.
[13] Николаева, Д. Тарифы в системе ОМС надо поднять в три раза // Страхование: Приложение к газете Коммерсант. 2014.- 26 ноября. С.19.
[14] Казарновский, П., Звездина, П., Могилевская, А. Матвиенко предложила отказаться от системы ОМС. [Электронный ресурс] // Сайт агентства РБК - Режим доступа: https://www.rbc.ru/politics/22/03/2018
[15] Российская газета, 1996. - 24 января.
[16] См.: Иванюженко А.Б. Актуальные вопросы финансово-хозяйственной деятельности автономных учреждений // Финансы и бизнес. 2011. № 3 с. 80-90.
[17] Финансовая газета, 2013. - 5 сентября.
[18] Не опубликовано. // Информационно-правовая система «Консультант Плюс».
[19] Российская газета, 2011. - 5 марта.
[20] См.: Зубков, И. Голикова предложила объединить государственные внебюджетные фонды. // Российская газета, 2018. - 6 января.
[21] Российская газета, 2011. - 02 февраля.
[22] [Электронный ресурс] // Официальный интернет-портал правовой информации - Режим доступа: http://www.pravo.gov.ru, 19.12.2017.
[23] См.: пп. «В» п.19 Положения «О формировании государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ) в отношении федеральных государственных учреждений и финансовом обеспечении выполнения государственного задания»: утв. Постановлением Правительства РФ от 26 июня 2015 г. № 640 // СЗ РФ. 2015, № 28, ст. 4226.
[24] Там же. пп. «З» п.20.
[25] Российская газета, 1995. - 8 февраля.
[26] [Электронный ресурс] // Официальный интернет-портал правовой информации - Режим доступа: Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 03.08.2015.
[27] [Электронный ресурс] // Официальный интернет-портал правовой информации - Режим доступа: http://www.pravo.gov.ru, 11.01.2018.
[28] Резникова, К. Как «грабят» Федеральный фонд ОМС. [Электронный ресурс] / К.Резникова // Петербургский сайт о здоровье «Доктор Питер» - Режим доступа: http://doctorpiter.ru/articles/13695/
[29] Бутрин, Д. Сферой - в будущее. // КоммерсантЪ. 2018. - 17 января; Зубков, И. Указ. соч.
[30] Алексеев, Н.Н. Русский народ и государство. - М., 2003. С.217. Цит. по: Гаджиев, Г.А. Конституционная экономика М.: 2010. С. 87.
[31] Например, для этого могут использоваться нормы Федерального закона от 21.07.2014 № 212-ФЗ «Об основах общественного контроля в Российской Федерации» // Российская газета, 2014. - 23 июля.
Источник: https://vrachirf.ru