Не дожидаясь худшего. Зачем нужен страховой поверенный?

С 1 июля в нашей стране заработала Служба страховых поверенных при ОМС. Что нам даст это нововведение?

С 1 июля в нашей стране заработала Служба страховых поверенных при ОМС. Что нам даст это нововведение?
Не дожидаясь худшего. Зачем нужен страховой поверенный?

Часто в поликлиниках, чтобы попасть на приём к нужному врачу, приходится неделю-другую ждать. Но можно и сократить срок ожидания до минимума, но это, как говорится, только «через кассу». Правда, после посещения доктора порой выясняется, что полученная услуга оказалась явно недолжного уровня… Что делать? Жаловаться? Ругаться? Нет, обратиться к страховому поверенному!

Не дожидаясь худшего

Персональные страховые представители будут сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи: следить за ходом лечения, оказывать правовую поддержку, а при необходимости организовывать экспертизу качества любых медицинских услуг. Все это, по мнению экспертов, позволит вовремя выявить риск развития опасных заболеваний и сократит наши с вами затраты.

До сих пор страховые медицинские организации проводили экспертизу, только когда права человека уже были нарушены: к примеру, возникло осложнение после врачебного вмешательства или даже летальный исход. В таких случаях пострадавший (или его наследники) могли рассчитывать только на возмещение морального и материального ущерба жизни и здоровью, но не на его предотвращение. «Введение института страховых представителей позволит восстановить нарушенные права пациентов, не дожидаясь худшего…» – отметили в Минздраве и добавили, что на одного страхового поверенного будет приходиться примерно 20 тыс. застрахованных граждан.

Предполагается, что процесс введения института страховых представителей будет многоуровневым и продлится до 1 января 2018 г. На первых порах планируется работа контакт-центров страховых компаний вместе со специалистами и врачами-экспертами. Затем приступят к своим обязанностям сами страховые поверенные.


Эксперт – Пётр Кузнецов, профессор Выс­шей школы экономики, один из ведущих специалистов в области организации, информатизации и экономики здравоохранения, доктор медицинских наук:

– Страховой поверенный будет персональным менеджером застрахованного по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, выполняющим обязанности консультанта и адвоката. Не просто формально ответит на вопросы клиента или поможет написать жалобу, но и сориентирует его в системе здравоохранения. Например, поможет выбрать оптимальную программу финансирования медицинских услуг (за счёт ОМС и/или ДМС). Ведь зачастую человек нуждается в услугах сверх программы ОМС. В таких случаях поверенный подскажет решение.


Днём и ночью

В Службу страховых поверенных своей страховой компании можно будет обращаться в любое время по телефону или через Интернет. В обязанности поверенного входит ведение электронного дневника по исполнению застрахованным лицом индивидуального плана биомедицинских мероприятий. Этот план включает прогноз, профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию заболеваний и контроль мер по соблюдению здорового образа жизни.

Основной перечень процедур и вакцинации прописан в приказах и рекомендациях Минздрава РФ. Это база. Но для каждого застрахованного может быть составлен индивидуальный план биомедицинских мероприятий, который может дополняться другими обследованиями по желанию застрахованного и по рекомендациям лечащего врача. После утверждения этого плана Служба страховых поверенных через автоматизированную систему будет напоминать застрахованному и врачу о необходимости выполнения принятого плана и контролировать этот процесс.

Поверенный также сможет решать многие организационные и информационные вопросы через личный кабинет застрахованного на сайте страховой компании, а в будущем и в «Едином электронном окне здоровья» застрахованного.


Эксперт – Андрей Звонков, врач неотложной помощи, писатель, автор книг по медицине:

– Страховые представители нужны прежде всего для спокойствия населения, чтобы было куда обратиться с жалобами. Благодаря им у граждан появится возможность воздействовать на медиков и регулировать их услуги. Ведь в этой сфере, как и везде, есть недобросовестный персонал, который может оказать некачественную помощь или просто не направить на «лишнее» (то есть слишком дорогое) обследование. Возникают конфликты, свидетелями которых мы все были неоднократно. Благодаря страховым представителям у пациентов появится возможность защитить свои права цивилизованным путём – обратившись к своим страховым представителям.

Ещё один плюс в том, что будет налажена система экспертизы, позволяющая выяснить, насколько качественно и в соответствии со стандартами было проведено лечение. Подобные экспертизы будет проводить не какая-то комиссия, собирающаяся раз в год по особому случаю, а постоянно действующая.


Помощь на любом уровне

Как правило, страховые поверенные – это менеджеры контакт-центра без высшего медицинского образования. Но если вопрос требует мнения квалифицированного врача, в этом случае застрахованному будет предложена помощь представителя-медика. Например, надо будет оценить качество помощи, провести экспертизу, разрешить профессиональный конфликт. Для ответов на эти сложные вопросы будут подключаться специально подготовленные и сертифицированные врачи-эксперты.

При выдаче новых полисов ОМС в некоторых компаниях застрахованным уже сегодня предоставляется информационное письмо с указанием контактов персонального медицинского менеджера. В ближайшие полтора года основная часть клиентов страховых компаний обзаведутся личными поверенными. Желающим же ускорить этот процесс следует обратиться в страховую компанию.


Источник: http://www.aif.ru/

menu
menu