Можно ли возложить штрафы страховых компаний по ОМС на врача ?

Штрафы страховых компаний по ОМС применяются к медицинским учреждениям по поводу допущенных нарушений. Однако, часто нарушения допускаются одним и тем же врачом, и медучреждения во многих случаях хотят возложить ответственность непосредственно на него. Рассмотрим правовой аспект данного вопроса.

Участники ОМС и договор на оплату медицинской помощи

Штрафы страховых компаний по ОМС применяются в рамках договорных отношений с медицинскими учреждениями. Если мы обратимся к положениям п. 2 ст. 9 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», мы увидим, что непосредственными участниками этих правоотношений являются:

• медицинские учреждения;
• территориальные фонды ОМС;
• страховые компании.

Медицинские учреждения осуществляют деятельность в сфере ОМС в соответствии с п. 5 ст. 15 ФЗ «Об ОМС» на основании договора на оплату и оказание медицинской помощи по страховым медицинским программам. Из этого следует, что непосредственным участником правоотношений в сфере оказания медпомощи по ОМС является медицинское учреждение, которое действует на основании заключенного со страховой медицинской организацией договора.

Штрафы страховых компаний по ОМС в рамках контрольных мероприятий

Далее необходимо выяснить, на каком основании страховая компания может выявлять и применять к медучреждениям такие меры ответственности в рамках заключенного договора, как штрафные санкции.

ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» в ст. 40 говорит о том, что страховые организации проводят в отношении медучреждений контроль сроков, качества, условий и объемов оказания медпомощи на тех условиях, которые устанавливаются заключенным договором на оплату и оказание медицинской помощи по ОМС и территориальными программами ОМС. При этом порядок таких проверок разрабатывается и утверждается Федеральным Фондом ОМС.

В соответствии с этим, на сегодняшний день такой порядок утвержден приказом ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года. В документе сказано, что в нем определена процедура и правила проведения страховыми компаниями контроля качества, объема и условий представления медпомощи, оказываемой в соответствии с заключенным договором, а также территориальной программой оказания ОМС населению.

Это дает страховым компаниям право на проверку медицинской помощи и медицинских услуг, которые конкретному лицу были оказаны на основании заключенного договора по ОМС. Контрольные меры организуются путем проведения:

• экспертизы качества медицинской помощи;
• медико-экономической экспертизы;
• медико-экономического контроля.

Кроме того, специальное положение ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», а именно п. 1 ст. 41 предусматривает, что те суммы, которые не подлежат оплате в связи с полученными результатами экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономического контроля (экспертизы) могут быть:

• удержаны из суммы средств, которые должны быть выделены медицинскому учреждению для оплаты медицинской помощи;
• возвращены в страховую компанию на основании заключенного договора на оплату и оказание медицинской помощи по ОМС.

Основанием для таких действий является перечень оснований для уменьшения объема оплаты медпомощи или для отказа в ее оплате в полном объеме, утвержденный в приказе ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года. Это говорит о том, что если должностное лицо, проводившее экспертизу качества медицинской помощи или медико-экономическую проверку случая оказания медицинской помощи застрахованному пациенту, усмотрит в нем основания для уменьшения в оплате медпомощи (отказе в ее оплате), то необходимая сумма медучреждением должна быть медучреждением возвращена в страховую компанию или будет удержана из денежных средств для оплаты медицинской помощи. При этом действия страховой компании законны и основаны на заключенном с медучреждением договором на оплату и оказание медпомощи по ОМС.
Таким образом, штрафы страховых компаний по ОМС не могут быть оформлены взысканием непосредственно с того врача-специалиста, который оказывал данную медицинскую помощь конкретному пациенту. В законе «Об обязательном медицинском страховании в РФ» такой возможности не предусмотрено.

Меры воздействия на врача в случае получения штрафов от ОМС

Несмотря на то, что ни договором на оплату и оказание медпомощи по ОМС со страховой компанией, ни непосредственно ФЗ «Об ОМС» возможно повлиять на врача, допустившего ошибки, не предусмотрено, у медучреждения есть другие варианты реагирования.

Так, если врач-специалист регулярно допускает серьезные нарушения и ошибки, которые часто становятся причиной штрафов страховых компаний по ОМС, руководитель медицинского учреждения может применить к нему следующие меры воздействия:

• привлечение к дисциплинарной ответственности, предусмотренной трудовым законодательством;
• изменение уровня оплаты труда за счет отмены стимулирующей части зарплаты или уменьшение размера стимулирующих выплат.

Рассмотрим особенности применения таких мер по отношению к медицинскому работнику.

В действующей редакции Трудового кодекса РФ приведено определение оплаты труда сотрудника (его заработной платы). Законодатель понимает ее, как определенное вознаграждение, выплачиваемое сотруднику, размер которой зависит от условий и качества выполненной работы, от его квалификации и сложности выполненных действий. Кроме того, заработная плата неоднородна, и в ее структуре выделяются также:

• выплаты компенсационного характера, к которых относятся доплаты медработнику за работу в условиях труда, которые отличаются от нормальных, за деятельность в особых климатических условиях, надбавки за вредные и опасные условия труда и иные компенсационные доплаты;
• выплаты стимулирующего характера, к которым относится часть заработной платы, призванная поощрять сотрудника к качественному и эффективному труду, премиальная часть оплаты труда и иные стимулирующие доплаты.

Конкретный размер заработной платы зависит от той системы оплаты труда, которая принята в медицинском учреждении, от должности и квалификации сотрудника и непосредственно закрепляется в трудовом договоре, заключенным с медработником.
Размеры должностных окладов и различных доплат (стимулирующих и компенсационных), возможности получения премии и надбавок «за вредность» должны быть закреплены как в локальных актах медучреждения, так и в коллективных соглашениях и договорах и соответствовать действующим требованиям трудового и отраслевого законодательства.

Напомним, что нас интересуют штрафы страховых компаний по ОМС, за которые отвечает непосредственно медучреждение, но вину за их применение несет конкретный медицинский работник, допустивший нарушение. Как медучреждение может уменьшить сотруднику размер
стимулирующих доплат?

Чтобы следовать всем требованиям закона, необходимо наличие следующих условий:

• в трудовом договоре, заключенном с сотрудником, должно содержаться прямое указание на стимулирующие выплаты, положенные работнику или на действующие в медучреждении положение об оплате труда;
• в медучреждении должно быть действующее положение об оплате труда, в котором детально оговорен размер и условия получения стимулирующих выплат, а также специальные основания для уменьшения размера таких доплат;
• руководителю медучреждения должна поступить докладная (служебная) записка с конкретным изложением фактов нарушений, которые служат основанием для уменьшения стимулирующих выплат.

Что касается мер дисциплинарной ответственности, то здесь медучреждение прямо следует требованиям ТК РФ, который предусматривает четкие меры к сотрудникам, которые не выполнили или некачественно выполнили свои служебные обязанности:

• замечание;
• выговор;
• увольнение.

Процедура применение дисциплинарных мер также подробно изложена в ТК РФ.

Так, по факту допущенных нарушений руководитель медучреждения вправе потребовать от медработника письменное объяснение. Если работник от этого отказывается, то оформляется соответствующий акт, и дисциплинарное взыскание в любом случае применяется. Однако, стоит соблюсти сроки применения дисциплинарной ответственности – это возможно только в течение месяца с того дня, когда руководитель медучреждения узнал о дисциплинарном проступке.

Ссылка на оригинал: http://www.przrf.ru/