Краеугольный камень страховой модели здравоохранения

На вопрос, что делать, эксперты предлагают перевоспитание россиян с помощью «промежуточных» институтов или отделываются шуткой М. Жванецкого о том, что те, кто хочет все и сразу, получают ничего и постепенно. 

Краеугольный камень страховой модели здравоохранения

Проблеме эффективности институтов посвящено много исследований и публикаций. Однако их количество не переходит в качество управленческих решений. На вопрос, что делать, эксперты предлагают перевоспитание россиян с помощью «промежуточных» институтов или отделываются шуткой М. Жванецкого о том, что те, кто хочет все и сразу, получают ничего и постепенно. Между тем смешного мало: Россия быстро отстает даже от тех стран, на которые привыкла смотреть свысока.

Например, Польша (чье здравоохранение было почти «советским») начала создание своей системы медицинского страхования позже России. Но поляки не пошли по российскому пути превращения ОМС в промежуточный (не страховой и не бюджетный) институт, а сразу создали построенную на страховых принципах систему. Результат – в 2016 г. Польша заняла 18-е место в рейтингe Most Efficient Health Careагентства Bloomberg, обогнав многие развитые страны. Россия в этом рейтинге из года в год занимает последнее, 55-е место. При этом наши общие расходы на медицину (бюджет, ОМС, корпорации и население) выше, чем в Польше: 1836 долл. на душу и 7,1% ВВП против 1570 долл. и 6,3% ВВП (данные ВОЗ, 2014 г.). Почему? На этот вопрос отвечают первый директор Федерального фонда ОМС, д.э.н. Владимир Гришин и независимый эксперт, к.м.н. Андрей Рагозин. 



Андрей Рагозин (слева) и Владимир Гришин

Наценка от врача

Сегодня наша медицина – причудливая эклектика страховой и советской нормативно-распределительной моделей. Их главное различие – отношение к созданной трудом врачей добавленной стоимости. Любому испытавшему радость выздоровления очевиден факт этой новой стоимости, как и то, что она обладает максимумом потребительских качеств. Конкурировать со здоровьем могут лишь продукты питания, вода для питья и воздух для дыхания.

Учет созданной врачами стоимости является краеугольным камнем страховой модели и следующего этапа ее эволюции – «британской» бюджетной модели, где врач становится бюджетодержателем. Это значит, что медицинские услуги оплачиваются не по себестоимости, а с наценкой. Отсюда инвестиционная привлекательность здравоохранения, его вклад в экономику (10–17% ВВП развитых стран) и признание врача субъектом права. Почему это важно? 

Эффективность и безопасность современной медицинской помощи – результат разделения труда и ответственности между лечащим (принимающим клинические решения) врачом и теми, кто обеспечивает его работу. Например, вплоть до 60-х гг. прошлого века хирург отвечал и за операцию, и за наркоз. Это ограничивало объем операций, а смерть пациента во время даже простого вмешательства была обычным явлением. Появление профессии анестезиолога и разделение ответственности за пациента между ним и хирургом многократно снизили летальность и обеспечили прорыв в развитии хирургии. При этом работа лечащего врача не может быть полностью стандартизирована и остается опасным ремеслом. В XXI веке исход лечения по-прежнему зависит от личного опыта, интуиции, мотивации, а в хирургии – от навыков ручного труда врача, зачастую действующего в ситуации неопределенности. Разделение труда, риск и ремесленный характер врачебной профессии требуют отделить личную профессиональную ответственность врачей от обезличенной ответственности обеспечивающих их работу клиник – юридических лиц.

Поэтому высокое качество медицинской помощи в развитых странах – результат разделения обязанностей между врачами и клиниками. Врачи там являются субъектом права: получают лицензию (право на практику), несут юридическую и страхуют экономическую ответственность за свои клинические решения и манипуляции. Клиники отвечают лишь за должные условия для практики врачей. Поэтому они проходят аккредитацию, которая подтверждает состояние их помещений, наличие оборудования и организацию работы параклинических служб – диагностики, оперблока и т.д.

Наследный нищий

В СССР услуги (как медицинские, так и любые другие) не признавались товаром, их оказание не считалось производством и не учитывалось в ВНП. Единственным «инвестором» в медицину было государство. Оно же оплачивало медицинскую помощь по ее себестоимости – по сметной норме необходимых для ее оказания затрат. Тем самым советское государство не признавало создание врачом новой стоимости.

Игнорировалось в СССР и мнение о производительном характере труда врача ряда экономистов и ученых (С. Струмилин, Г. Попов и др.), которые впервые в мире оценили мультипликативный эффект расходов на медицину. Так, по производительности труда они оценивали этот эффект от 1:5 до 1:20. Иначе говоря, 1 рубль, вложенный в медицинскую помощь работающему населению, позволяет экономике создать до 20 рублей новой стоимости. Тем самым советские ученые обосновали теоретическую возможность финансирования наценки в тарифе на медицинские услуги не соплатежами населения и превращением здравоохранения в «бизнес на болезнях», а за счет его мультипликативного эффекта на экономику. По сути, параллельно нобелевским лауреатам Т. Шульцу и Г. Беккеру они вели работу по созданию теории человеческого капитала. Разница в том, что Шульц и Беккер изучали экономический эффект затрат на образование – наши соотечественники сделали расчеты применительно к медицине. Однако результаты этих исследований оказались не востребованы в СССР, забыты в современной России и практически неизвестны в развитых странах. Отсюда взгляд нашей элиты на врачей как на бюджетных нахлебников, а на здравоохранение ­– как на затратную сферу.

Советский врач не был субъектом права, поэтому его экономическая безответственность протезировалась страхом уголовной ответственности. «Историю болезни ты пишешь для прокурора» – говорили советские врачи молодым коллегам. Но при этом в СССР врачам гарантировалась пожизненная занятость и рост уровня жизни по мере повышения квалификации и стажа подобно системе пожизненного найма в Японии. Отсюда селекция советских врачей и их «самурайская» приверженность долгу.

Сегодня наше здравоохранение формально страховое: страхователи платят взносы ОМС, а страховщики оплачивают медицинские услуги. Но де-факто российская медицина работает как советская – административно распределяя деньги между больницами и обесценивая стоимость, созданную трудом медработников. Тариф ОМС на медицинские услуги не содержит наценки и рассчитывается по себестоимости, а зачастую и ниже. Причина в примитивности учета затрат и отчетности лечебных учреждений. Сегодня никто не знает реальную себестоимость медицинских услуг, оплачиваемых из средств ОМС, как и то, на что тратят деньги клиники. 

Такой системе врач как субъект права не только не нужен, но и опасен. Поэтому ответственность врачей и клиник в России не разделена.

Лицензию (право на оказание медуслуг) получают лечебные учреждения. Врачи проходят «аккредитацию», которая подтверждает их профессиональные знания и навыки, но не устанавливает юридическую и экономическую ответственность за судьбу пациента. Тем самым лечащий врач отвечает за процесс выполнения трудовых обязанностей (принял пациента ­– сделал назначения – выполнил операцию), но ответственность за результат лечения возложена на обезличенное юридическое лицо – лечебное учреждение. Сегодня в России создано огромное число органов, защищающих права пациентов, но формально никто не несет личной ответственности за результат лечения.  

В случае осложнений или смерти пациента этот абсурд обычно разрешается тем, что администрация клиники рекомендует пострадавшим обращаться с иском к врачу, а врача увольняет. Другой вариант не менее абсурден – иск за ошибки врачей к главному врачу, который пациента в глаза не видел. Эта коллективная безответственность за судьбу пациента тянется уже третье десятилетие и по мере выбывания советского поколения врачей (которые не могут позволить себе плохо работать) ведет к росту числа действительно жутких случаев. Отсюда запрос общества на личную профессиональную ответственность врачей. Председатель Следственного комитета РФ Александр Бастрыкин говорит о трехкратном росте обращений по поводу ненадлежащих действий медиков за последние 5 лет, но это только верхушка айсберга. Однако, не превратив врачей в субъектов права, вылечить медицину Уголовным кодексом невозможно.

Отсюда конфликт между правами и обязанностями врачей. С одной стороны, к ним предъявляются высокие требования, не сопоставимые с любой другой профессией. Только начальная подготовка требует 8 лет. С другой стороны, реформы превратили врачей в плохо оплачиваемых наемных работников, а «оптимизация» лишила гарантий занятости. Вдобавок над ними подвесили дамоклов меч криминализации ошибок – вопреки тому, что не ошибается лишь тот, кто ничего не делает, а пострадавшие от осложнений обычно хотят компенсацию, а не доктора в тюрьме. Отсюда антиселекция врачей, их «бегство с рабочих мест» и замена мигрантами из стран СНГ и Средней Азии.

Кто виноват и что делать?

Советская модель финансировалась по «остаточному принципу» – стремясь снизить цену медицинской помощи до ее минимальной себестоимости. Отсюда технологическое отставание и неизбежность страховых реформ. Однако страховая модель заведомо дороже, поскольку учитывает созданную врачами добавленную стоимость. Поэтому создание системы ОМС в начале 90-х требовало ощутимо увеличить расходы на здравоохранение или отложить страховые реформы до лучших времен.

Денег не дали, но и от реформ не отказались. Отсюда «промежуточность» здравоохранения, отказ от превращения врачей в субъект права и по-прежнему возникающие вопросы о векторе развития – к страховой или советской системе. Не пора ли прекратить обманывать самих себя? Необходимо политическое решение о расчете тарифов ОМС на медицинские услуги на основе их реальной себестоимости с добавлением наценки – то есть наведение порядка в учете затрат и отчетности лечебных учреждений и увеличение бюджета системы ОМС. Значительную часть этих денег можно найти ревизией и консолидацией прямых и опосредованных расходов государства на медицину, которые не контролируются Минздравом. Опыт есть: в 1990 г. в СССР такая ревизия увеличила бюджет здравоохранения почти на 0,4% ВВП. Поэтому поставленная Президентом России задача перевода здравоохранения на страховые принципы вполне выполнима. Пора превратить нашу медицину в объект национальной гордости, а наших врачей – в элиту общества. 

Ссылка на оригинал: https://medvestnik.ru

menu
menu