Эксперты прокомментировали новые правила ОМС

17 мая 2019 года Минюст России зарегистрировал Правила обязательного медицинского страхования (утвержденные Приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года, в том числе отменившим Правила, действовавшие ранее).Вот мнения некоторых экспертов о нововведениях.

Эксперты прокомментировали новые правила ОМС

17 мая 2019 года Минюст России зарегистрировал Правила обязательного медицинского страхования (утвержденные Приказом Минздрава России от 28 февраля 2019 года, в том числе отменившим Правила, действовавшие ранее).

Вот мнения некоторых экспертов о нововведениях.

Алексей Старченко, член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков д.м.н.

"Нововведения в новых правилах ОМС ориентированы на обеспечение преемствественности медицинской помощи, на обеспечение контрольных мероприятий, которые позволят отследить все этапы лечения пациентов и предпринять меры для устранения недостатков в процессе лечения, а не постфактум. Это должно в том числе дать импульс к плановой технологичной медицинской  помощи, и в результате снизить риск смерти наших соотечественников.

1. Появилась норма о формировании страховыми медицинскими организациями на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с имеющимся ЗНО.

Таким образом, создаётся интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Это даст возможность СМО   восстанавливать нарушенные права пациентов.

2. Детально прописаны контрольные действия за диспансерным наблюдением пациентов со стороны страховых медицинских организаций. Создаётся база информационных данных о диспансерном учете каждого пациента находящегося на наблюдении: её можно наложить на действующий приказ о конкретных  мерах диспансерного учёта при каждом заболевании и информировать пациента о дате очередного приёма, консультации, лабораторном или инструментальном обследовании, предварительно согласовав с медицинской организацией.  Главное - это позволит организовать доступ  пациента к технологичным методам лечения, снизить риск их смерти или инвалидизации по кардиохирургическим, нейрохирургическим и эндокринно-хирургическим профилям, выявить своевременное прогрессирования онкозаболеваний.

3. Регламентируется работа страховых представителей в медицинской организации: медицинские организации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней. Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо в медицинской организации, там, где они могут быть нарушены. А страховой представитель сможет оперативно разрешить возможный конфликт и восстановить права застрахованного лица. 

4. Также регламентируется порядок контроля телемедицинских консультаций, как прообраз второго мнения. Это дисциплинирует врача и дает шанс пациенту на правильное мнение и лечение.

5. Штрафные санкции к медицинским организациям. По фармакотерапии: ФФОМС и Минздрав ввели серьёзный финансовый инструмент профилактики и борьбы с необоснованными в истории болезни схемами фармакотерапии. Особенно это важно для онкологии и онкобольных. Если больному назначена давно известная схема химиотерапии, тогда как необходимо провести генетические исследования и назначить бы самый современный дорогостоящий таргет. Если такого исследования никто не назначил, пациент лишён права на таргетную терапию, которая сегодня уже обеспечена финансами (санкцию в размере 90% стоимости медицинской помощи). Главная цель введения такой санкции - мобилизовать медицинские организации на проведение генетических исследование и на закупку таргетных препаратов".

Андрей Рыжаков, председатель совета по медицинскому страхованию ВСС

"Новые правила ОМС конкретизируют и усиливают защиту прав и интересов застрахованных, наращивают объемы информирования граждан по диспансеризации и диспансерному наблюдению, а также создают конкурентную среду для страховых медицинских организаций и медицинских организаций, которая позволяет реализовать право граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.

1. В соответствии с новым приказом, упрощается порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом. Теперь застрахованный сможет получить полис обязательного медицинского страхования не только в форме бумажного бланка, но и в виде пластиковой карты с электронным носителем информации (электронный полис) или отказаться от его получения. Заявление о получении полиса можно будет подать через официальный сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования при наличии электронно-цифровой подписи или через Единый портал государственных и муниципальных услуг. 

Предусматривается и увеличение срока действия временного полиса, если ранее он был действителен 30 рабочих дней, то сейчас – 45 с момента выдачи. Временный полис ОМС гражданин получает на время изготовления постоянного полиса. Он дает право пользоваться всеми видами медицинской помощи, входящими в программу госгарантий.

К обязанностям застрахованных теперь относится сообщение о любых изменениях данных документа, удостоверяющего личность. Застрахованный отдельно сообщает о согласии на индивидуальное информационное сопровождение страховой медицинской организацией на всех этапах оказания медицинской помощи.

Теперь пациенты смогут также подавать заявления о выборе или замене страховой организации через Единый портал госуслуг. Помимо этого, новые правила предписывают обязательное информирование застрахованных о способе прикрепления к поликлинике и по желанию пациента.

Отдельное изменение коснулось граждан, проходящих военную службу: территориальные фонды приостанавливают действие полиса застрахованных лиц на срок военной службы со дня получения данных сведений.

2. Диспансеризация. Четко определены обязанности страховых представителей как работа с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также подготовка предложений для медицинских организаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации и рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз).

Информирование застрахованных граждан о диспансеризации и профилактических медицинских осмотрах по новым правилам ОМС будет осуществляться не ежеквартально, как было ранее, а ежемесячно. СМО выбирает способ информирования застрахованных лиц: через сервис мобильных сообщений, почтовым отправлением, по телефону. Если же пациент не явился на профилактический осмотр, в том числе в рамках диспансеризации, то страховой представитель может проинформировать его еще раз и связаться с ним для выяснения причин.

3. Диспансерное наблюдение. Согласно новым правилам, информированию будут подлежать не только те граждане, которые должны пройти диспансеризацию и профилактические осмотры, но и те, кто состоит на диспансерном наблюдении по итогам диспансеризации. Если ранее граждане, состоявшие на диспансерном наблюдении, информировались о необходимости пройти осмотр, консультации, различные процедуры по инициативе страховой медицинской организации (СМО), то теперь эта обязанность закреплена за СМО уже в правилах.

4. Госпитализация. Медицинским организациям вменяется обязанность ведения Единого реестра планируемых госпитализаций в разрезе профилей. С учетом этого реестра поликлиниками будут распределяться объемы медицинской помощи. Страховые медицинские организации ежедневно будут вести учет состоявшихся и несостоявшихся госпитализаций, в том числе при получении высокотехнологической медицинской помощи. Амбулаторно-поликлинические учреждения будут направлять в СМО сведения о пациентах, которые должны пройти плановую госпитализацию, причем будут это делать раз в сутки. А стационары, в свою очередь, направлять списки пациентов, которые пришли на плановую госпитализацию. Соответственно, если по каким-то причинам пациент не явился, то страховые представители будут связываться с пациентом, выяснять причины и если это случилось по вине медицинской организации, то будут помогать пациентам решать проблемы с плановыми госпитализациями.

5. Информирование застрахованных о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости будет осуществляться в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг по запросу, в также через официальные сайты (при условии предварительной идентификации и аутентификации).

6. Страховая медицинская организация теперь будет обязана уведомлять территориальный фонд о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц. Это обеспечит конкурентное преимущество на рынке страховых услуг в сфере ОМС для добросовестных страховщиков.

7. При исключении медицинской организации из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, территориальный фонд должен указать причину ее исключения. Это позволит объективней подходить к распределению объемов медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Изменение объемов финансирования медицинских организаций будет возможно в случае изменения регионального порядка маршрутизации пациентов, реорганизацию или изменение структуры медицинской организации (открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда).

8. Новыми правилами предусмотрено увеличение санкции к медицинским организациям за непредоставлениемедицинской документации и за искажение информации в реестрах счетов, что снизит объем приписок и позволит сохранить деньги в системе ОМС. Также увеличивается ответственность медицинских организаций за назначение нерациональной фармакотерапии".


Источник: https://vrachirf.ru

menu
menu