Е.В. Кулакова "Государственно-частное партнерство как путь развития российского здравоохранения"

В течение последнего времени происходят существенные изменения в объемах полномочий в сфере здравоохранения и их разграничений, организации и финансировании производителей услуг здравоохранения, регулирования в системе обязательного медицинского страхования, взаимоотношений с негосударственными медицинскими организациями, врачами, пациентами, созданы правовые условия  для развития  саморегулирования  и конкуренции в здравоохранении. Данные изменения, обусловленные многими факторами: геополитическими, макроэкономическими, технологическими, правовыми и находят отражение в соответствующих изменениях законодательной  базы, как на федеральном, так и на региональном уровнях. Они учитываются при   подготовке обсуждаемых в настоящее время  новых документов и, что актуально, при построении  инновационной модели развития здравоохранения.

На современном этапе социально-экономического развития общества возникает потребность создания новой организационной модели системы здравоохранения, сочетающей в себе наиболее рациональные «зерна» частной медицины и бюджетных медицинских организаций. В основе данной модели должны быть положены единые принципы отечественного здравоохранения, которые были сформированы и реализованы на всех этапах исторического развития страны. 

К ним необходимо отнести принципы:

* доступности медицинской помощи для каждого человека вне зависимости от территориальной, ведомственной, возрастно-половой и расовой принадлежности гражданина;
* высококвалифицированной медицинской помощи, обеспечивающей соответствующее качество на основе медико-экономических стандартов;
* превентивной направленности лечебно-оздоровительных и реабилитационных программ и соблюдения технологии диспансерных отдельных контингентов населения;
* разработки и использования высоких медицинских, организационных и информационных технологий;
* осуществления стратегического управления системой здравоохранения на основе приоритетных целевых комплексных программ;
* достижения наивысшего уровня здоровья и качества жизни популяции.

Реализации вышеуказанных принципов мешает сложность организации контроля над всеми сторонами деятельности государственных и муниципальных медицинских организаций. Это приводят к тому, что во многих случаях существующие формы взаимоотношений медицинских организаций общественного и частного секторов наносят ущерб интересам государства и населения. Напротив, легальные взаимовыгодные формы сотрудничества бюджетных и частных медицинских организаций используются явно недостаточно.

Совмещение в государственных и муниципальных медицинских организациях оказания бесплатной медицинской помощи и предпринимательской деятельности (оказания платных услуг) не позволяет осуществлять эффективный контроль целевого использования бюджетных средств и средств обязательного медицинского страхования. Платные услуги в бюджетных учреждениях неизбежно порождают финансовые нарушения.


Однако, на современном этапе развития здравоохранения объемы финансирования бюджетных организаций «рухнут» без подпитки от оказания платных услуг, платежеспособность населения низкая, так же низкая степень развитости частного сектора здравоохранения.
В современных условиях сложилась ситуация, при которой государственный сектор здравоохранения (и государство в целом) не обеспечивает полностью финансирование Программы государственных гарантий гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Предпосылкой для развития государственно-частного партнерства (ГЧП) так же является борьба с коррупцией, которая развивалась наряду с экономическим ростом 1999-2001. В результате возникла теневая социальная сфера, резвившаяся в самостоятельный комплекс устойчивых, дееспособных неформальных отношений, представляющихся единственно приемлемыми для исполнителей, оказавшихся в агрессивной рыночной среде.

Таким образом, недостаточно высокая экономическая эффективность функционирования бюджетных организаций (в т.ч. в сфере здравоохранения) в условиях рыночных отношений, ограниченность общественных ресурсов и другие факторы неизбежно ставят вопрос о поиске путей привлечения частных инвестиций, приемлемых форм взаимоотношений бюджетных медицинских и частных организаций, заимствования опыта функционирования коммерческих структур для совершенствования деятельности бюджетных организаций.

Вопросы предпринимательства в здравоохранении остаются недостаточно изученными. Работы зарубежных авторов не всегда можно адаптировать к отечественным условиям (Р. Белман, 1987; М. Драмонд, 2001; Г. Торранс, 1993-1997; С. Ховард, 1993; М. Бойльс, 1991; Г. Стоддарт, М. Филд, 1998 и др.). В конце ХХ века во многих зарубежных странах мира  с рыночной, а по мере отказа от командно-административных методов управления – и с переходной экономикой, начала складывается новая институциональная структура здравоохранения, осуществляя значительные изменения в системе экономических отношений государства и частного сектора. Решение ряда проблем заключалось в разработке и использовании правительствами зарубежных стран в своей деятельности особой институциональной системы по привлечению частного сектора к строительству и эксплуатации объектов здравоохранения, которая на Западе получила название  Public-Private Partnership (PPP) или Государственно-частное партнерство (ГЧП) [1].

Первое взаимоотношение государства и бизнеса, как феномен современной экономики, в виде государственно-частного партнерства, появилось в конце 1980-х годов в контексте неолиберального курса правительств США и Великобритании, когда стали приватизироваться некоторые государственные активы и функции, исторически всегда находившееся в государственной и муниципальной собственности.
В тоже время на пути приватизации некоторых базовых, инфраструктурных и социально значимых отраслей и производств встали фундаментальные препятствия, заключающиеся в возможности появления частной монополии взамен государственной монополии. Выходом из создавшегося положения стала разработка особой теории государственно-частного партнерства, которая позволила провести частичную приватизацию (semi-privatization) основных фондов и социально значимых функций государства, в частности, в здравоохранении.

В 1992 году британское правительство Дж. Мейджора объявило о новой концепции управления государственной собственностью – «Инициативе частного финансирования» (Private Finance Initiative – PFI). Суть ее заключается в том, чтобы в рамках соглашений о партнерстве передать бизнесу функции финансирования, строительства, эксплуатации, реконструкции, управления государственными объектами производственной и социальной инфраструктуры. На муниципальном уровне институционально-правовой основой усиления партнерства государства и частного сектора стал закон о местном управлении, принятый не многим раньше, в 1988 году. Он создал правовое обеспечение деятельности муниципальных органов как корпораций, участвующих в качестве юридических лиц в контрактах и концессиях (основной формы ГЧП), обеспечил автономность местных органов в рамках их полномочий.

ГЧП в здравоохранении Великобритании развивается в двух направлениях – строительство и реконструкция основных фондов в отрасли и предоставление медицинских услуг. 
По официальным данным в 2003 году свыше 600 объектов общественной собственности (больницы, школы и пр.) Великобритании находились в режиме ГЧП, в том числе – 34 больницы. Здравоохранение занимает важное место в структуре ГЧП страны – на эту отрасль приходится 12% всех инвестиций в совместные государственно-частные проекты. 
В целом к настоящему времени развитие ГЧП в Великобритании привело к появлению более 130 больниц, финансирование которых осуществлял частный сектор. При этом 91% населения был удовлетворен качеством оказываемых услуг частным сектором.

Сфера предоставления медицинских услуг населению в нашей стране долгое время находилась в государственной собственности и могла быть отнесена к естественной монополии, где государство в лице своих органов власти управляло деятельностью медицинских организаций  здравоохранения. Все имущество и основные фонды медицинских организаций принадлежат государству. Сегодня мы говорим о сохранении в государственной собственности на около 70% всех субъектов управления в здравоохранении.

При разделении экономики на три сектора учитываются все хозяйствующие субъекты, занимающиеся производством товаров и услуг на территории России. Под государственным сектором понимают совокупность юридических лиц, управление которыми осуществляется государством через федеральные органы власти и органы власти субъектов Федерации, под муниципальным – совокупность юридических лиц, управление которыми осуществляется органами местного самоуправления.

К частному сектору относятся юридические лица, не входящие в состав государственного и муниципального секторов, а также физические лица, ведущие хозяйственную деятельность без образования юридического лица. Государственный и муниципальный секторы в совокупности образуют так называемый общественный сектор страны.

В Российской Федерации подушевые показатели финансового обеспечения публичных обязательств государства в сфере здравоохранения связаны с реализацией ежегодно утверждаемых программ государственных гарантий (ПГГ) обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. ПГГ обеспечивается за счет различных источников: средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований. 

Планирование объемных показателей для формирования публичных обязательств государства в современной практике исходит из того, что существуют рекомендованные нормативы объема медицинской помощи по программе государственных гарантий с целью обеспечения потребности граждан в медицинской помощи по ее видам, рассчитанные в единицах объема на 1 человека в год. Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой госгарантий. Государство регулирует тарифную политику в отрасли и выделяет целевые средства на содержание и развитие медицинских учреждений, а также на оплату текущих и капитальных расходов, связанных с их деятельностью.

Публичные обязательства государства обеспечиваются при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. 
Реализация государственных программ по здравоохранению, как показано, включает охват производителей услуг здравоохранения, оказывающих коллективные услуги (общественно потребляемые).

Ряд отечественных авторов (Н.В. Беляева. А.Б. Докторович, И.А. Рождественская и др.), вслед за теоретиками экономической науки, выделяют в здравоохранении: индивидуальные и общественно потребляемые услуги, в зависимости от возможности приобретения их на рынке для индивидуального или коллективного использования. 

В здравоохранение вводится «Система счетов здравоохранения России» (ССЗ), позволяющая применять в отечественном здравоохранении понятии и термины, соизмеряющиеся с международной системой учета и отчетности. Так ССЗ, называет учреждения и организации различных форм собственности, физических лиц, предоставляющих медицинские услуги «поставщиками услуг здравоохранения».

Институционально-социологическое направление экономики (Т. Веблен, Д.Р. Коммонс, У. К. Митчелл, Д.М. Гэлбрей) рассматривают экономику как систему отношений между хозяйствующими субъектами, которые опираются на социально-психологический институционализм, юридические отношения, конъюктуроведение, методы прогнозирования. 
Л. Эрхард, создавший теорию социально ориентированного рыночного хозяйства, видел роль государства в установлении свободных цен, установлении равновесия экономики. Д.М. Кейнс и его последователи (У. Беверидж, С. Харфис, Р.Харрод и др.) с помощью государства надеялись обеспечить бесперебойное функционирование экономики.

В современных условиях государственное регулирование потребления общественных благ - медицинских услуг, предполагается в виде государственного (муниципального) заказа на услуги медицинских организаций системы здравоохранения. Полномочия государства по определению порядка формирования и финансирования государственного (муниципального) задания на услуги в сфере здравоохранения определены на уровне Правительства Российской Федерации и министерств экономического блока правительства.

При выделении субсидии на эти цели составляется план финансово-хозяйственной деятельности, для которого Министерство финансов Российской Федерации устанавливает требования к составлению для государственного (муниципального) учреждения (Подпункт 6 пункта 3.3 статьи 32 Федерального закона №7-ФЗ «О некоммерческих организациях»). При этом меняются экономические отношения между производителями услуг, распорядителями государственных средств и потребителями. Медицинские организации вынуждены обеспечивать условия для рационального использования средств, размер которых нормирован, а также создавать качественную медицинскую услугу, отвечающую потребностям населения.

Рыночное распределение индивидуально потребляемых медицинских и сервисных услуг медицинских организаций осуществляется в здравоохранении под контролем государства, которое определяет и порой ограничивает список возможных потребителей лечебно-диагностических и сервисных услуг, устанавливает им «правила игры», диктует ценовые ориентиры и т.д. 

В российской практике здравоохранения идет трудный процесс накопления опыта, смена поколений специалистов. Новые специалисты, выращенные уже в рамках рыночной экономики, активно вовлечены в изучение правовых и экономических основ функционирования здравоохранения. Но пока еще рано говорить о том, что существует система предоставления эффективных медицинских услуг, которая нацелена на рост показателей общественного здоровья граждан страны. 

Необходимость построения единой методологии управления в отрасли с точки зрения достижения экономической эффективности, невозможна, по нашему мнению, без государственного регулирования. 

Грамотное вмешательство государства, как нам представляется, может повысить отдачу от сферы медицинских услуг и экономическое благосостояние населения.

Таким образом, можно заключить, что без участия государства в управлении общественно потребляемых благ отрицательные внешние эффекты, возникающие в процессе производства и потребления в рыночной экономике, приводили бы к производству большего их объема, чем это желательно для общества. 

Управляемое государственно-частное партнерство в экономике призвано нивелировать негативные последствия имеющих место процессов сосредоточения экономической власти не в руках собственников, но в руках менеджеров, что породило теорию «революции управляющих» (Д. Гэлбрейт, Д. Стрейчи), в которой подчеркивается важность управленческих механизмов, направленных на совпадение интересов и целей менеджеров с целями самой бизнес-деятельности и ее организатора.

Здесь речь может идти, в том числе об организации оптимального взаимодействия заинтересованных сторон, о развитии взаимовыгодного сотрудничества в интересах производителей и потребителей. Сотрудничество государства и частных клиник возможно при размещении заказа, может быть развито также взаимодействие коммерческих страховых организаций и государственных  медицинских организаций и т.д. Таким образом, при государственно-частном партнерстве возникает возможность привлечения собственником инвестиций для финансирования капитальных затрат в объекты муниципального здравоохранения, что повышает возможности эффективной деятельности медицинских учреждений для реализации своих медико-социальных функций. 

Приоритетами  при  решении задач  поставленных в иннагурационных  Указах  Президента Российской Федерации  являются  рост удовлетворенности населения качеством медицинской помощи, повышение эффективности бюджетных расходов в сфере здравоохранения, выполнение программы повышения заработной платы в бюджетной системе и современные структурные и технические подходы к организации медицинской помощи населению в  регионах. Все эти задачи только предстоит решить  и одним из рациональных путей будет продолжение развития государственно-частного партнерства.


Источники


1. Варнавский В.Г. Государственно-частное партнерство в здравоохранении: международный опыт // Управление здравоохранением. – 2010. – № 1 (26). – С. 9–15.
2. Касимовский К.К. Проблемы частно-государственного партнерства в системе здравоохранения России [Текст] / К. К. Касимовский, А. Н. Прокинова, Б. А. Нисан // Российская академия медицинских наук. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2012. - № 6. - С. 41-44.
3. Красильникова М.Д. Неопределенный трудовой стаж // Независимая газета. – 25 сентября 2013. [Интернет]. URL: http://www.ng.ru/ideas/2013-09-25/5_stazh.html (Дата обращения 15 января 2015 г.). 
4. Кулакова Е.В. Государственно-частное партнерство – одна из форм привлечения внебюджетного финансирования в систему здравоохранения // Здравоохранение. - 2013. - № 8. - С. 28-34.
5. Приказ Минздрава РФ от 9 января 2014 г. N 6 «О координационном совете Министерства Здравоохранения Российской Федерации по государственно-частному партнерству» [Интернет]. URL: http://plus.disuria.ru/_ld/1/128_Pr6MZ2014.pdf (Дата обращения 15 января 2015 г.).
6. Мадьянова В.В. Государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения на примере города Москвы / Мадьянова В.В., Попова Я.В. // Экономика здравоохранения. - № 3-4. – 2011. – С. 40-44. 
7. Rosenbaum, A., Nemec, J., Tolo, K., eds., Health Care Delivery Systems: Opportunities for Public Management Education in CEE. Bratislava: NISPAcee, 2004. s. 11 – 26. 


Е.В.Кулакова

menu
menu