А как у них?

Нескончаемые реформы в Российском здравоохранении в течение последних 20 лет явно не приводят к улучшению качества и доступности медицинской помощи. Удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью остается на крайне низком уровне. Растет неудовлетворенность медицинского сообщества существующей в стране системой здравоохранения. Мы часто спорим о том, как правильно решить огромное количество вопросов, возникающих в процессе организации оказания медицинской помощи и получения достойного финансового результата медицинской организацией.

Как известно, идеальной модели здравоохранения в мире пока не придумали. Вместе с тем, наши зарубежные коллеги значительно продвинулись вперед в части создания оптимальных моделей в этой сфере. Уровень централизации, регулирования, распределения издержек между всеми гражданами, а также роль частного страхования в сфере медицинских услуг в разных странах сильно варьируются. Тем не менее, общие тенденции развития общенационального здравоохранения в мире позволяют сделать следующие выводы:

• Наличие медицинского страхования не равнозначно всеобщему доступу к услугам здравоохранения. На практике во многих странах страховка есть у всех, но медицинские услуги в ее рамках «дозируются», или людям приходится подолгу ждать очереди на лечение.
• Рост затрат на систему здравоохранения характерен не только для США. Хотя в других странах эти расходы составляют куда меньший процент совокупного ВВП и ВВП на душу населения, они увеличиваются практически везде, порождая дефицит бюджета, повышение налогов и сокращение социальных льгот.
• В странах, где акцент делается на государственном контроле над здравоохранением, граждане с наибольшей вероятностью сталкиваются с «листами ожидания», нормированием услуг, ограничениями на выбор врача и иными препятствиями в сфере медицинской помощи.
• Страны, где системы здравоохранения наиболее эффективны, добиваются подобного результата за счет отказа от централизованного государственного контроля и опоры на рыночные механизмы — конкуренцию, разделение издержек, рыночные цены и свободу выбора для потребителя.
• Ни в одной стране не идет речь об отмене всеобщего медицинского страхования, но отход от централизованного государственного контроля и перевод здравоохранения на рыночную основу следует признать преобладающей общемировой тенденцией.

Таким образом, способ решения проблем здравоохранения заключается не в его огосударствлении, а в учете опыта других стран, который говорит о несостоятельности централизованной административно-командной системы и преимуществах предоставления потребителю более эффективных стимулов и свободы выбора.

В Испании государственная система здравоохранения крайне децентрализована: основные функции по оказанию медицинских услуг населению делегированы властям 17 регионов страны. Испанская конституция гарантирует всем гражданам "право" на медицинское обслуживание, в том числе равный доступ к профилактическим, лечебным и реабилитационным услугам, однако ответственность за реализацию всеобщего медицинского страхования передана региональным властям. Правда, степень и темпы мероприятий по перераспределению этих полномочий отличается неравномерностью, и некоторые регионы получили максимальную самостоятельность в данной сфере лишь недавно.

Медицинское страхование в Испании охватывает почти все население — по оценкам, до 98,7% граждан. Страховка покрывает первичное медицинское обслуживание, в том числе терапевтическое и педиатрическое, хирургическое вмешательство — как в стационаре, так и амбулаторное, чрезвычайную и неотложную помощь, лечение длительных заболеваний, а также рецептурный отпуск лекарств (хотя для некоторых медикаментов предусматривается долевое участие потребителей). На многие услуги, связанные с лечением психических заболеваний, особенно амбулаторные, а также косметическую хирургию, страхование не распространяется.

Центральные власти предоставляют каждому региону общий грант. Целевое использование этих средств не прописывается: региональные власти сами решают, на что их расходовать. Размер гранта определяется в основном исходя из численности населения региона, а также с определенным учетом иных факторов, например, демографической ситуации. В дополнение к федеральным трансфертам регионы могут использовать на медицинские нужды и собственные средства.

Неудивительно, таким образом, что объем расходов на здравоохранение в различных регионах варьируется. Эта разница, а также отличия в приоритетах, обусловливают и значительные несовпадения в доступности медицинских ресурсов. Так, в Каталонии количество койко-мест на 1000 жителей составляет 4,5, а в Валенсии — всего 2,8.

В Испании пациент не обладает правом выбирать себе врачей — будь то терапевтов или специалистов. Вместо этого его прикрепляют к одному из терапевтов, работающих по месту жительства гражданина. Если возникает необходимость в специализированных медицинских услугах, терапевт направляет пациента к одному из врачей, входящих в определенный список. В отличие от участников американской схемы "регулируемого медобслуживания", "добровольно выйти из системы" испанцы не могут, если они не застраховались у частной фирмы (см. ниже). В результате возник один интересный феномен: чтобы сменить врача или найти специализированные медучреждения, где нет длинных очередей, больные в Испании меняют место жительства.

Длительность этих очередей в разных регионах варьируется, но проблема "листов ожидания" повсеместно носит серьезный характер. В среднем испанцам приходится ждать приема у специалиста 65 дней, а в некоторых регионах – и гораздо дольше. На Канарских островах, к примеру, этот срок составляет 140 дней. Но даже в континентальной части страны, в Галисии, пациенту приходится ждать осмотра специалистом 81 день. По некоторым врачебным специальностям общенациональные средние показатели тоже хуже: так, обследования у гинеколога нужно ждать 71 день, а у невропатолога — 81 день.

Ожидание по некоторым видам медицинской помощи также затягивается надолго. Так, время нахождения на "листе ожидания" на простатотомию составляет в среднем 62 дня, а на операцию по замещению тазобедренного сустава — 123 дня.

Некоторые медицинские услуги, которые американцы воспринимают как должное, в Испании практически недоступны. Так, реабилитация, уход за выздоравливающими или смертельно больными в этой стране как правило перекладываются на плечи родственников. В Испании очень мало государственных домов для престарелых, хосписов и санаториев для выздоравливающих.

Как и в большинстве других стран с государственной системой здравоохранения, распространенность очередей и проблемы с качеством услуг все чаще вынуждают людей прибегать к альтернативному варианту — частному медицинскому страхованию. В настоящее время до 12% испанцев имеют частные страховые полисы (таким образом, они застрахованы дважды, поскольку отказаться от государственного страхования гражданин не может). В крупных городах, например, Мадриде, количество людей, застрахованных в частных структурах, достигает 25% жителей. В целом, выплаты по частным медицинским страховкам составляют до 21% совокупных расходов на здравоохранение. Чаще, однако, испанцы платят за услуги частных медучреждений непосредственно "из кармана". Сумма таких прямых платежей составляет в Испании почти 24% совокупных расходов на медицинские услуги — этот показатель выше, чем во всех европейских странах, кроме Греции и Швейцарии, и чем в Соединенных Штатах тоже.

Таким образом, и в этой стране сформировалась двухуровневая система, в рамках которой зажиточные граждане "покупают" себе "право выхода" из государственной системы, а бедняки вынуждены довольствоваться услугами более низкого качества.

Все врачи, работающие в больницах, и до 75% других медиков считаются "наполовину государственными служащими" и получают жалование, а не гонорары в зависимости от предоставленных услуг. Размер этой зарплаты зависит от количества лет медицинской практики и определенных профессиональных степеней; она повышается каждый год для всех сразу, независимо от уровня профессионализма или отзывов пациентов.

В результате по количеству врачей и медсестер на душу населения Испания уступает большинству европейских стран и США. Особенно острый характер носит нехватка терапевтов.

Тем не менее испанцы в целом довольны своей системой здравоохранения. Почти 60% населения оценивают ее позитивно: это второй по величине уровень поддержки в Европе (первое место занимает Франция). Соответственно, реформа здравоохранения для среднестатистического испанца не относится к самым насущным вопросам. Один наблюдатель отметил в этой связи: в ходе недавней предвыборной кампании в стране "проблемы здравоохранения выделялись разве что своим отсутствием среди тем серьезных дискуссий". Лишь примерно 46% граждан страны считают реформу "насущно необходимой", а 35% — "желательной". Кроме того, испанцы меньше привержены рыночным методам в здравоохранении, чем население большинства других европейских стран. Лишь 42% респондентов считают, что пациентом было бы удобнее оплачивать медицинские услуги из собственных средств, и не более 58% думают, что качество медицинской помощи повысится, если потребителям будет предоставлен больший контроль над расходами на здравоохранение. Тем не менее испанцы хотели бы иметь больше свободы в плане выбора врачей и больниц, и убеждены, что государству следует активнее решать проблему "листов ожидания".

Два типа социальной защиты в европейских странах

Исторически системы обязательного социального страхования, действующие в настоящее время, возникли в начале, так называемой, промышленной эры. В большей части стран-основателей Европейского союза обязательное страхование основывалось на взаимном страховании.
Структура и финансирование данных систем в наше время основаны на двух различных структурообразующих категориях: обязательное социальное страхование и, так называемые, национальные системы здравоохранения, которые также называются по именам их основателей – бисмарковская и бевериджская системы.

Системы обязательного медицинского (социального) страхования реализуют защиту категорийного типа. Эти системы финансируются из уплачиваемых страховых взносов. В, так называемых, системах возмещения расходов (Бельгия, Франция, Люксембург) пациентам компенсируются затраты на медицинское обслуживание. В случае дорогостоящих медицинских услуг, в этих странах, как правило, действует принцип третьей стороны, т. е. выплаты за медицинские услуги осуществляются непосредственно учреждению, предоставляющему медицинские услуги (напр., больнице), а не путем возмещения пациенту расходов на лечение.
Эти системы также отличаются свободой пациента в выборе лечебного учреждения. В иных системах – так называемых, системах натурального предоставления услуг (Австрия, Германия, Нидерланды) – доступ к здравоохранению гарантируется непосредственным предоставлением медицинских услуг лечебными учреждениями, заключившими договор с органами социального страхования. В последнем случае пациент может иметь ограниченную свободу выбора, и чаще всего это происходит в тех случаях, когда расходы на лечение частично оплачиваются самим пациентом. В данном случае оплачиваемая пациентом доля расходов достаточно мала (Австрия). В Германии и Нидерландах из системы обязательного страхования исключаются или освобождаются граждане с наиболее высоким уровнем доходов.
Национальные системы здравоохранения обеспечивают социальную защиту всех граждан посредством предоставления государственных медицинских услуг и финансирования, по большей части, за счет налогов, а не страховых взносов. Как правило, пациент получает услуги бесплатно, за исключением некоторых случаев, которые оплачиваются отдельно. В то же время пациент вынужден обращаться в государственные медицинские учреждения либо в те учреждения, которые заключили договор с системой здравоохранения. Подобные системы могут являться как централизованными (Великобритания), так и децентрализованными (Испания). Несмотря на принцип всеобщего доступа в таких системах, в некоторых странах существуют и остатки категорийного медицинского страхования. К ним, в частности, относится система здравоохранения в Дании (свободный выбор поставщика услуг пациентом) и Ирландии (в зависимости от уровня доходов – бесплатные или частично платные медицинские услуги), а также Испании.
Несмотря на существенные различия между двумя моделями социальной защиты, необходимо подчеркнуть, что все системы здравоохранения за последние 20 лет претерпели значительные изменения. Каждая модель вбирала в себя определенные методы организации и финансирования из другой модели. В силу сравнимого характера существующих проблем (рост расходов, изменение демографической ситуации, технический прогресс в сфере здравоохранения и т. п.), некогда различные модели социальной защиты начинают сближаться.
С одной стороны, системы страхования в целях их развития начинают все в большей степени финансироваться из налогов. С другой стороны, национальные системы здравоохранения все больше используют принципы медицинского страхования для повышения качества услуг, регулируя величину оплаты услуг в зависимости от вида деятельности и давая пациенту больше свободы выбора поставщика услуг, позволяя, в частности, прибегать к услугам частных лиц. Общей характеристикой двух моделей являются тенденция к более четкому распределению функций финансирования и предоставления услуг, а также тенденция к заключению договоров между государственными органами и врачами (медицинскими учреждениями).

Связь частного и государственного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование замещающего типа предлагается, в основном, в Германии и Нидерландах, где значительная часть населения исключена из системы обязательного медицинского страхования или освобождена от нее. В Германии население, располагающее доходом выше определенного уровня, работники свободных профессий и государственные служащие имеют право выбирать между обязательным (государственным) и добровольным (частным) медицинским страхованием. При выборе добровольного страхования и отказе от государственной системы страхования они не имеют права возврата в государственную систему страхования. В Нидерландах лица с высоким уровнем дохода, а также работники свободных профессий исключены из системы обязательного страхования, которая распространяется на них лишь частично (т. е. покрываются лишь некоторые услуги). Таким образом, они вынуждены приобретать частную медицинскую страховку. Лица старше 65 лет, застрахованные в частной организации, чьи доходы становятся ниже определенного порога, имеют право присоединиться к государственной системе страхования. В Испании только государственные служащие имеют право выхода из системы обязательного медицинского страхования с оформлением частной страховки (MUFACE, MEGEJU и ISFAS), которая частично оплачивается работодателем (т. е. государством). В Бельгии работники свободных профессий обязаны застраховаться лишь от «серьезных рисков», т. е. в основном от случаев, требующих госпитализации. От «малых рисков» они застрахованы в рамках общей системы социального обеспечения. Такие работники также имеют право выбрать частное страхование замещающего типа.

Добровольное медицинское страхование альтернативного типа (или дополнительного типа) обычно выбирают с целью получения медицинских услуг частного сектора, которые в таком случае являются альтернативой государственным медицинским услугам. Спрос на такое страхование объясняется, в частности, стремлением к более быстрому обслуживанию (в связи с очередями при получении государственных медицинских услуг), более высоким качеством частных медицинских услуг, хорошие условия в больнице (личные палаты и т. п.) или же стремлением к свободе выбора поставщика медицинских услуг. Этот тип добровольного медицинского страхования обеспечивает двойную защиту и распространен в тех странах, где обязательное государственное страхование распространяется на все категории населения. В целом, данный вид страхования пригоден и для тех систем социального страхования, где медицинские услуги оказываются учреждениями, заключившими договор со страховой организацией.

Добровольное медицинское страхование дополнительного типа – особый вид систем обязательного страхования, при которых пациент сам оплачивает определенную долю расходов на медицинские услуги. Так, в Дании граждане имеют право свободно выбрать врача (ко «второй группе» обязательного страхования относится около 3 % населения). Они не обязаны состоять на учете у одного врача-терапевта (так называемого, лечащего врача), который связан договором с органами социального страхования, и не обязаны консультироваться у него в первую очередь, чтобы затем иметь возможность проконсультироваться у врача-специалиста. Тем не менее, такая свобода влечет за собой дополнительные затраты. В Ирландии население с низким доходом (к «категории 1» относится приблизительно 32 % населения) имеет медицинскую карту, дающую право на ряд бесплатных государственных медицинских услуг, в то время как граждане с более высоким доходом («категория 2») обязаны оплачивать определенную часть затрат, а иногда и полную стоимость некоторых медицинских услуг, предоставляемых государственными учреждениями (напр., лечение зубов).

Средняя продолжительность пребывания в больнице

Различия в методах лечения приводят к возникновению вопроса не только об экономической эффективности услуг и их финансирования, но также и о качестве услуг. Излишние медицинские услуги, как и неэффективное лечение, представляют риски для пациента. Существует несколько способов стимулирования, так называемой, доказательной медицины (evidence-based mеdicme) и обеспечения прозрачности принятых врачебных решений. Основной способ состоит в выработке идеальной схемы оказания услуг, которая содержит методы диагностики и лечения с доказанной эффективностью, в сравнении с фактически применяемыми методами. Национальное агентство аккредитации и оценки здоровья во Франции (ANAES) в 1993 году установило обязательные схемы оказания медицинских услуг (RMO), в которых перечисляются некорректные действия и услуги. В Великобритании в 1999 году был создан Национальный клинический институт (NICE), который занимается оценкой эффективности новых медицинских технологий (лекарственных средств, приборов, методов лечения), а также их корректного применения. В Германии также предусматриваются паритетные соглашения, в которых определяются общие процедуры лечения. Помимо таких процедур и этих национальных агентств, существует международная сеть Cochrane collaboration с отделениями (группы Cochrane) в каждой стране. Их цель состоит в систематическом изучении результатов медицинской деятельности на основе доказательной медицины.
Также имеются и другие области сравнения и даже контроля различной медицинской деятельности, а именно:

• введение стандартов поведения врача в части прописывания лекарственных средств и медицинских услуг, а также использования определенных методов;
• экспертная оценка (peer review);
• одобрение или аккредитация медицинских учреждений в зависимости от результатов их деятельности.

Так, контроль и повышение качества медицинских услуг прописаны в немецком социальном законодательстве как один из базовых принципов обязательного медицинского страхования. Система аккредитации врачей, внедренная в Бельгии в 1995 году, повышает качество услуг, а также позволяет контролировать объем таких услуг. Врачи, которые берут на себя обязательство выполнять установленные процедуры, а также проходить обязательное повышение квалификации и участвовать в местных группах экспертной оценки (peer review), могут рассчитывать на более высокие гонорары и ежегодное продление аккредитации.
Для сохранения высокого качества услуг при бюджетном подходе выпускаются спецификации по конкретным болезням. В нескольких странах (Бельгия, Ирландия, Словакия, и т. д.) дотирование больниц основано на степени тяжести болезни и сложности медицинских услуг (case mix). В Нидерландах с 2003 года деятельность больниц также финансируется в зависимости от сложности медицинских услуг, предоставляемых той или иной больницей. В результате реформы здравоохранения в Германии (2000 год) была введена система финансирования на базе групп диагнозов. Цель данной системы заключается в сокращении сроков пребывания в больнице до действительно необходимого времени.
В связи с этим необходимо отметить несколько реформ, которые нацелены на усиление роли постоянного врача-терапевта (лечащего врача), закрепленного за определенным пациентом. В некоторых национальных системах здравоохранения (напр., во Франции), закреплена роль постоянного врача как единственного лица, уполномоченного направлять своего пациента к определенному специалисту или в определенную больницу. В Бельгии те пациенты, которые заводят медицинскую карту (DMG) у своего постоянного врача, могут рассчитывать на сокращение своей доли расходов, а постоянный врач, в свою очередь, получает ежегодную плату за ведение таких карт.

Сокращение перечня и объемов медицинских услуг

Одним из общепринятых методов контроля над расходами и их сокращения является регулирование предложения медицинских услуг путем реализации национальных программ нормирования и планирования.
Во многих странах деятельность свободно практикующих врачей-специалистов ограничивается различными способами.
Один из основных способов – ограничение числа студентов или уже работающих врачей-специалистов той или иной специальности. Во Франции установлен лимит числа учащихся на медицинских факультетах, что начало приносить результаты уже с 1997 года. На данный момент считается, что штат медицинских работников во Франции остается избыточным, а распределение врачей по специальностям и местам проживания остается несбалансированным (в деревнях – нехватка врачей, в городах и на юге страны – избыток врачей всех специальностей). Бельгия в 1997 году также ввела ограничение числа врачей-специалистов и дантистов. В Бельгии была создана комиссия по планированию предложения медицинских услуг, целью которой является утверждение квот в зависимости от спроса населения на медицинские услуги. Так, с 2002 года количество новых врачей, имеющих право оказывать медицинские услуги, было сокращено до 600 специалистов в год.

Перенос бремени расходов на пациентов

В некоторых из предлагаемых и осуществленных реформ реализуется перенос ответственности за принятие решений к пациенту в целях более рационального использования услуг и, в частности, для ограничения объема потребляемых медицинских услуг. Практически во всех системах здравоохранения предпринимались попытки увеличить долю участия пациентов в расходах, в частности, путем введения оплаты определенной части расходов на лечение, расширения числа услуг, частично оплачиваемых пациентом, взимания дополнительных сумм с пациента и т. д.
Даже в государственных системах здравоохранения, где традиционно не предусматривалось участие пациента в расходах на медицинские услуги, были введены определенные доплаты. Доля, оплачиваемая пациентом, в основном повышалась именно в части оплаты медикаментов. Так, несмотря на то, что в 2000 году испанское правительство отменило бесплатное предоставление прописанных лекарств пенсионерам, для других категорий населения осталась в силе схема частичной оплаты их стоимости (в Испании пациент оплачивает приблизительно 40 % расходов на фармацевтику). В некоторых странах, таких как Бельгия, Германия, Швейцария, были разработаны иные схемы. В Швейцарии применяется система франшиз: застрахованный имеет право выбрать более дорогостоящую льготу в обмен на сокращение доли компенсируемых расходов на услуги. В частности, расходы в полном объеме возмещаются тем застрахованным лицам, которые не пользовались медицинскими услугами в течение одного года. В результате реформы, проведенной в Нидерландах, введена обязательная оплата пациентом части расходов на услуги, а также иные меры материального характера.

Развитие конкуренции между участниками системы здравоохранения

Начиная со второй половины восьмидесятых годов, проводятся довольно амбициозные реформы, направленные на повышение рациональности и эффективности системы здравоохранения путем создания конкуренции между ее участниками. Цель данных реформ – ввести рыночные механизмы в управление системой здравоохранения. При создании конкуренции для рационализации расходов и повышения качества услуг имеют большое значение два следующих аспекта: свободный выбор врача потребителем (пациентом и (или) застрахованным лицом) и бюджетирование услуг специалистов. Следствие данных аспектов – перенос ответственности на лицо (учреждение), предоставляющее медицинские услуги, что дает им стимул предоставлять качественные услуги за меньшую цену. Отношения между поставщиками услуг и потребителями услуг основаны на договоре. По условиям договора, на поставщика услуг накладываются бюджетные (финансовые) рамки (что определяет стоимость услуги), а также обязательство внимательно относиться к пожеланиям пациента (что определяет качество услуги).
Введение рыночных механизмов предполагает принципиальное изменение роли государства. Оно сохраняет за собой роль регулятора системы здравоохранения, устанавливая цели и определяя правила и границы конкуренции между участниками отношений. Тем не менее, государство должно будет отойти от практического управления системой здравоохранения.

Введение рыночного регулирования в национальных системах здравоохранения предполагает отделение поставщиков медицинских услуг от их финансирования (purchaser – provider split). Реформы национальных систем здравоохранения в Великобритании, Италии, а теперь и в Греции, основаны, с одной стороны, на увеличении самостоятельности поставщиков медицинских услуг, а с другой стороны, на передаче полномочий по управлению бюджетом здравоохранения органам местной или региональной власти. При этом создается внутренний рынок, где поставщики услуг на контрактной основе согласуют с органами власти качество, эффективность и стоимость предлагаемых услуг, в результате чего поставщики медицинских услуг оказываются в конкурентной среде. Однако такая тенденция все-таки предполагает существование достаточного объема предложения на рынке медицинских услуг, что и является основной проблемой государственных систем здравоохранения. Поэтому в новой стратегии Великобритании, предложенной Национальной службой здравоохранения, подчеркивается необходимость роста предложения медицинских услуг и более детального регулирования всех услуг, в т. ч. и первичных.
Функция приобретения медицинских услуг на договорной основе была постепенно перенесена на плечи различных властей, врачей с правом управления бюджетом (GP fundholders), а также на фонды первичных медицинских услуг (primary care trusts). Фонды являются автономными организациями, которые подчиняются Национальной службе здравоохранения, и ответственность за них несут различные органы системы здравоохранения. В 2004 году они уже контролировали 75 % бюджета Национальной службы здравоохранения.

В системах обязательного социального страхования меры регулирования, основанные на рыночных отношениях, в основном затрагивают организации медицинского страхования. Кассы медицинского страхования, на которых лежит финансовая ответственность за расходы застрахованных ими лиц, все больше стремятся проводить переговоры о заключении контрактов с поставщиками услуг, которые обязуются предоставлять услуги рационально и качественно. Ответственность касс медицинского страхования в разных странах варьируется. В Бельгии финансовая ответственность таких компаний взаимного страхования действует лишь частично (25 %) и не может превышать 2 % от общего бюджета. В Нидерландах и в Германии, напротив, финансовая ответственность страховых организаций равна 100 %. В Нидерландах и в Бельгии финансовые показатели таких организаций могут влиять на размер договорных взносов застрахованных лиц.
Из-за невозможности сокращения объема затрат на некоторые болезни (хронические), некоторые страны высказались против конкуренции в данном секторе. В Нидерландах универсальная страховка AWBZ, которая отдельно покрывает такие риски (хронические и сложные заболевания), исключена из нормативного финансирования страховых агентств. В Германии система компенсации с 2002 года учитывает расходы на лечение сложных заболеваний, которые превышают определенный порог. При превышении этого порога действует частичная компенсация (Risikopooling), распределяемая между страховыми кассами
Успех мер по созданию конкуренции между участниками рынка зависит от инструментов и свободы действия, имеющихся у них для проведения структурных преобразований схемы расходов. Любые попытки ввести дифференцированное обеспечение предполагают дерегуляцию со стороны страховщиков и чаще всего наталкиваются на политическое желание не нарушать принцип равенства между застрахованными лицами. Нидерланды наиболее либерально отнеслись к созданию таких инструментов. В этой стране договор с поставщиком услуг является одним из ключевых элементов, позволяющих страховым компаниям одновременно играть роль управляющего поставщика и покупателя медицинских услуг.

Несмотря на то, что введение конкуренции в сфере здравоохранения, как правило, шло медленно и в некоторых странах даже еще не закончилось, оно, тем не менее, оказало влияние на системы здравоохранения. В частности, это проявляется в том, что все чаще наблюдается тенденция к объединению (слиянию), причем как среди поставщиков медицинских услуг, так и среди страховщиков.

Приватизация

Необходимо отличать реформы в целях внедрения конкуренции в секторе здравоохранения от реформ в целях приватизации систем здравоохранения. Сделать это довольно непросто. Существуют два решающих критерия: степень регулирования и уровень вмешательства государства в определение общественно полезных целей и в финансирование системы.
Как со стороны поставщиков медицинских услуг, так и со стороны финансирующих их организаций в каждой стране обязательно существуют различные общественные и некоммерческие организации, но их количество и их функции в разных странах отличаются. В некоторых странах частный (коммерческий) сектор также значительно способствует развитию систем здравоохранения и способов их финансирования.
Существование частного страхования замещающего типа в Нидерландах и в Германии вызывает частые дискуссии о роли, которую должно играть государство в обеспечении доступности медицинских услуг.
Национальные системы здравоохранения страдают от нехватки предложения, и пациентам приходится подолгу ожидать консультации у врача (в связи с очередями), что также вызвало потребность в частном секторе и либерализации сферы больничного обслуживания. Национальная служба здравоохранения Великобритании заключила договор с частным сектором на обслуживание пациентов в частных больницах за счет государства. В рамках отношений государства с частным сектором прошли переговоры на тему расширения и модернизации инфраструктуры Национальной службы здравоохранения. Во Франции сектор частных больниц начинает играть все более значительную роль в системе здравоохранения. На частные больницы приходится 30 % койко-мест, 65 % хирургических операций и 40 % родов. Частные медицинские учреждения теперь жалуются на недобросовестную конкуренцию со стороны государственных медицинских учреждений, которые получают более щедрое финансирование. По результатам исследований, в Германии к 2015 году произойдет сильный рост числа частных медицинских учреждений (которых на данный момент по-прежнему мало), и причиной тому, в частности, станет приватизация и закрытие государственных больниц.
Тем не менее, не следует рассматривать возможность удовлетворения всего спроса в системе здравоохранения лишь услугами из частного сектора. В силу того что поставщики услуг часто работают одновременно в сфере государственного и частного здравоохранения, мы можем с уверенностью утверждать, что со временем доля оказываемых ими услуг в рамках государственных программ будет сокращаться. Так, в Италии врачам, работающим в государственных учреждениях здравоохранения, разрешено заниматься частной практикой, но лишь под контролем государственных органов. Британское правительство также ограничило частную практику врачей, которые работают в государственном здравоохранении и поступили на работу лишь недавно.

Введение ограниченного набора товаров и услуг

Несмотря на такие меры, как повышение эффективности распределения средств, для реализации политики экономии остается открытым вопрос о выборе и утверждении списка приоритетных услуг, доступ к которым должен быть гарантирован каждому. Следовательно, для того чтобы гарантировать доступ к основным и эффективным медицинским услугам, необходимо исключать менее эффективные или второстепенные услуги. Даже если список основных услуг не создан в явной форме, государство осуществляет регулирование посредством увеличения финансового участия пациентов в затратах на неосновные услуги либо исключает новые методы лечения или медикаменты из обязательного медицинского обеспечения.
Этот принцип был реализован в ходе реформ в некоторых странах, в соответствии с чем была определена «корзина» медицинских товаров и услуг – так называемый, «базовый пакет». Логично предположить, что существует конкуренция по содержанию и количеству медицинских услуг, покрываемых страховкой, а потому существует риск того, что, в частности, страхование станет недоступным для больных хроническими болезнями. В связи с этим при определении набора услуг, покрываемых страховкой, обычно предусматриваются гарантии доступности услуг для таких лиц.

Регулирование рынка частного страхования

Европейские страны имеют развитые системы здравоохранения, обеспечивающие доступ к большому количеству медицинских услуг, поэтому регулирование сектора частного медицинского страхования не считалось приоритетной или вообще необходимой задачей. Кроме того, данный сектор, главным образом, управлялся некоммерческими организациями, что исключало злоупотребления с их стороны.
Только в области замещающего медицинского страхования законодатели посчитали нужным гарантировать доступ к медицинскому обслуживанию для каждого потенциально застрахованного лица. В качестве примера можно назвать Германию и Нидерланды, где государственное медицинское страхование не распространяется соответственно на 8 % и 26 % населения. В этих странах частные страховые организации обязаны предлагать «стандартные страховые продукты» и стандартные страховые взносы, содержание которых установлено законом. В Нидерландах лица, пользующиеся услугами частных страховых компаний, платят два «налога солидарности»: один из них компенсирует расходы непропорционально большого числа пенсионеров, застрахованных государством (налог MOOZ), а другой компенсирует расходы свыше порога, предусмотренного стандартным страховым продуктом (налог WTZ). В Германии в частном медицинском страховании также реализуются принципы солидарности, которые, в первую очередь, обеспечивают интересы пожилых лиц. Кроме того, страховые компании в принципе не могут ни расторгать контракты, ни увеличивать взносы по признаку возраста застрахованного лица.
Возникает необходимость регулирования и других форм частной деятельности в сфере здравоохранения. Политика сокращения государственных расходов привела к необходимости расширения системы дополнительного страхования, которое дает возможность покрывать растущую стоимость услуг либо обеспечить доступ к частному сектору медицинских услуг. Во Франции уменьшение доли расходов на медицинские услуги, покрываемой государством, привело к росту дополнительного страхования в частном секторе, доля которого выросла с 69 % в 1980 году до 85 % в 1999 году. За период с 1991 года по 1999 год объем возмещения расходов частными страховыми компаниями вырос в среднем на 4,5 %, в то время как объем выплат по обязательному государственному страхованию, а также объем оказанных медицинских услуг выросли всего на 2 %. Таким образом, участие частных страховых компаний в финансировании расходов на медицинские услуги выросло с 6,1 % до 7,3 %.
В нескольких странах были приняты меры по стимулированию страхования в частных компаниях. В Ирландии правительство стимулирует частное дополнительное страхование, предоставляя налоговый вычет по налогу на доходы. В результате, 45 % ирландцев пользуются услугами частного страхования. Все организации медицинского страхования по закону обязаны соблюдать три основных принципа: солидарность риска (система недискриминационных взносов), запрет отказа в заключении договора страхования с любым лицом и пожизненное обеспечение страховки. Для обеспечения реализации данных принципов был создан компенсационный фонд (фонд пропорциональных рисков), задачей которого является компенсация потенциальных рисков.

Впрочем, как бы то ни было, из опыта других стран можно извлечь ряд важных уроков:

• Всеобщее медицинское страхование не равносильно всеобщему доступу к услугам здравоохранения. На практике, во многих странах, где такой доступ декларируется, существует нормирование медицинских услуг или крайне длинные очереди на лечение. Кроме того, наличие государственной системы здравоохранения не обязательно означает, что медицинским страхованием охвачены все граждане страны. В некоторых странах, где формально действует такая система, до реального достижения этой цели весьма далеко, а в большинстве других за бортом страхования оказывается как минимум небольшая часть (1–2%) населения. В США, конечно, незастрахованных граждан больше, но приведенные примеры показывают, насколько трудно добиться обеих целей — всеобщего медицинского страхования и всеобщего доступа к медицинским услугам.
• Рост расходов на здравоохранение не является чисто американским феноменом. Другие страны тратят на эти цели значительно меньше, как по отношению к совокупному ВВП, так и к ВВП на душу населения — зачастую это связано с тем, что их стартовый уровень расходов был ниже. Тем не менее эти затраты растут повсеместно, что приводит к бюджетному дефициту, увеличению налогового бремени и/или урезанию социальных расходов.

Одним словом, бесплатный сыр бывает только в мышеловках.

Ссылка на оригинал: http://bono-esse.ru

Аркадий Валентинович Баскаков

Источник: https://vrachirf.ru/