Здоровеньки нули: что 4П-медицина может дать 146-миллионной пациентской аудитории

Здоровеньки нули: что 4П-медицина может дать 146-миллионной пациентской аудитории

Знаменитая концепция 4П-медицины, до сих пор воспринимавшаяся исключительно как маркетинговый инструмент частных клиник, становится сегодня частью госполитики в сфере здравоохранения. Темы профилактики и популяризации здорового образа жизни зафиксированы в плане мероприятий и бюджетах нацпроектов «Здравоохранение» и «Демография». Минздрав России уже подготовил несколько документов, наполняющих превентивность, предиктивность, персонализацию и партисипативность в отечественной медицине доктринальным смыслом. Похоже, регуляторы всерьез намерены использовать силу 4П в борьбе с эпидемией неинфекционных заболеваний, являющихся причиной смерти в более чем 65% случаев. Vademecum решил изучить концепцию и оценить перспективы ее применения в России.

На все 4 стороны

«Прояви активность», «Принимай решения», «Оцени возможности», «Взаимодействуй» – такие слоганы, более привычные для тренингов личностного роста, транслировала аудитории прошедшего в январе в Москве «Гайдаровского форума – 2019» презентация Вероники Скворцовой. Вопреки ожиданиям, министр говорила не столько о целевых и финансовых показателях стартовавшего нацпроекта, сколько о «новой парадигме современного здравоохранения», подразумевающей осмысленные действия человека по сохранению собственного здоровья и жизни.

В презентации министр предлагала россиянам отказаться от пассивного мышления, отличающегося беспомощностью, надеждой на врача и изолированностью, и занять проактивную позицию, направленную на получение информации и проявление заботы о своем здоровье, прогнозирование рисков, профилактику и ведение ЗОЖ.

У такого подхода есть вполне оправданный медико‑экономический эффект. Как следует из доклада министра, в перспективе профилактика, скрининги, ЗОЖ должны занимать 12% от общих расходов на медицину, а вклад этой триады в здоровье нации должен достигать 60%. Оставшуюся 40‑процентную нагрузку будут нести медучреждения трех уровней и федеральные центры, аккумулирующие 88% совокупных затрат государства на здравоохранение.

Презентация Скворцовой стала очередным подтверждением того, что темы профилактики и ЗОЖ Минздрав педалирует не случайно, а отрабатывая некую новую стройную формулу организации индустрии. Знаковым событием для всех представителей отрасли, знакомых с понятием «4П‑медицина», стало утверждение в апреле 2018 года ведомственным приказом «Концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины». Документ впервые поместил в нормативную плоскость принципы 4П‑медицины и провозгласил их приоритетом государственной политики в сфере здравоохранения.

Ключевое, отмеченное всеми опрошенными Vademecum экспертами и практиками ноу‑хау концепции – «персонализированное применение лекарственных препаратов и биомедицинских клеточных технологий, основанное на анализе генетических особенностей и иных маркеров». Что же касается остальных элементов 4П‑модели, то, по информации Vademecum, сейчас ведомство разрабатывает еще один документ – «Стратегию формирования здорового образа жизни населения, профилактики и контроля неинфекционных заболеваний на период до 2025 года».

Наконец, предупреждение и предотвращение заболеваний – суть нацпроектов. Увеличение охвата населения медицинскими осмотрами с 40% до 70% к 2024 году является одним из целевых показателей нацпроекта «Здравоохранение». Тогда как одним из приоритетных направлений реализации нацпроекта «Демография» значится программа «Формирование системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание и отказ от вредных привычек», в числе KPI которой – сокращение объема продаж сигарет и алкоголя, повышение обращаемости в медорганизации по вопросам ЗОЖ, снижение темпов прироста первичной заболеваемости ожирением.

Цели и пути их достижения, анонсируемые сегодня Минздравом, схожи с риторикой автора концепции 4П‑медицины – американского биолога Лероя Эдварда Худа. «Я думаю, что мы увидим переход от реактивной к проактивной медицине. Мы сместим акцент на хорошее самочувствие и участие пациента. Это значит убеждение различных групп населения в том, что лекарство реально и оно вместе с ними всегда. Отдельные геномы станут стандартом медицинской документации через 10 лет или около того, и мы сможем сделать выводы [о здоровье человека] в сочетании с фенотипической информацией. Тогда мы сможем начать планировать стратегии индивидуального медицинского обслуживания так, как не делали этого никогда раньше», – объяснял доктор Худ еще 10 лет назад в интервью американскому журналу MIT Technology Review.

Мотивы российских организаторов здравоохранения вполне созвучны с замыслом Лероя Худа – снизить заболеваемость и смертность от хронических неинфекционных заболеваний, которые сейчас являются причиной 65% смертей в нашей стране, и таким образом выполнить целевые показатели нацпроекта. Вопрос лишь в том, насколько отечественное здравоохранение готово к внедрению 4П‑инноваций.

Карельские тверезые

Еще до появления теории Лероя Эдварда Худа концепция 4П была воплощена в жизнь в Финляндии. Как утверждается в докладе Национального института здравоохранения и социального благосостояния Хельсинки (есть в распоряжении Vademecum), в 60–70‑е годы прошлого века угрожающий размах в стране приобрела эпидемия сердечно‑сосудистых заболеваний, и в 1971 году Кардиологическая ассоциация Финляндии сформировала рабочую группу по решению этой проблемы. Началась разработка стратегий, сотрудничество со Всемирной организацией здравоохранения, пока, наконец, не был запущен тематический пилотный проект «Северная Карелия» – по названию губернии, где планировалось его реализовать.

Программа действовала 26 лет, а полученные благодаря ей наработки постепенно встраивались в систему здравоохранения по всей стране. «Северная Карелия» была разбита на шесть подпроектов – «Против курения», «Питание», «Гипертония», «Коронарная болезнь сердца и острый инфаркт миокарда», «Реабилитация как вторичная профилактика», «Скрининг на предмет факторов риска». Каждое направление подразумевало не столько выявление заболеваний, сколько определение предрасположенности к ним. Помимо плановых мероприятий кампании, организаторы здравоохранения укрепляли амбулаторно‑поликлиническое звено, вели пропагандистскую работу в СМИ, находили варианты коллаборации с промышленниками, например, производителями продуктов питания.

Результатом проекта стало улучшение большинства критически значимых индикаторов здоровья нации. Доля курящих среди мужчин сократилась с 50% в 1972 году до 31% в 1997‑м, наблюдалось снижение показателей индекса массы тела, диастолического и систолического давления у мужчин и женщин.

Изменились и привычки граждан в питании. Как следует из отчета, в 1972 году 86% мужчин и 82% женщин, проживавших в Северной Карелии, сообщили, что с хлебом употребляют в основном масло. В начале 2000‑х эти показатели составляли уже 10% и 4% соответственно.

Минимизация факторов риска дала свои результаты – за время, прошедшее с момента старта проекта, смертность от сердечно‑сосудистых заболеваний среди мужчин губернии в возрасте 35–64 лет снизилась на 85%. А по всей стране, по оценкам Хельсинкского института, за 35 лет было предотвращено около 243 тысяч преждевременных смертей от заболеваний сердца и сосудов.

В 70‑е годы проект «Северная Карелия» вдохновил на запуск профилактических мероприятий в государственных масштабах власти целого ряда европейских стран. Не стал исключением и Советский Союз.

«К профилактике сердечно‑сосудистых, а чуть позже и неинфекционных заболеваний, как системному процессу мы пришли примерно к началу 70‑х. И это было типично не только для нашей страны, во всем мире этот процесс проходил примерно в одно время. Это связано с тем, что к концу 50‑х – началу 60‑х годов были осмыслены результаты Фрамингемского исследования, доказавшего, что смертность населения связана с поведенческими факторами риска», – рассказывает директор НМИЦ кардиологии им. А.Л. Мясникова Сергей Бойцов.

В СССР проводились исследования по определению факторов риска неинфекционных заболеваний, в отдельных регионах предпринимались практические эксперименты, внедрялась диспансеризация. В 1982 году по инициативе Евгения Чазова в структуре Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР был создан центр профилактической медицины, который спустя шесть лет был преобразован в самостоятельное научно‑практическое учреждение.

«Чазов поставил перед нами задачу – собрать информацию о том, что происходит в Советском Союзе с сердечно‑сосудистыми заболеваниями, какие факторы влияют на их развитие и прогрессирование. Задача была снизить смертность, которая значительно превышала показатели западных стран. Было понятно, что исключительно с помощью лечения изменить ситуацию невозможно. Поэтому мы начали разрабатывать профилактические программы, которые были точечно направлены: для подростков – одна, для лиц, принимающих решения, – другая, для работающих на заводе – третья и так далее. Наш институт анализировал данные, разрабатывал соответствующие программы и одновременно взял на себя функцию объединения всех разрозненных учреждений, занимающихся профилактикой», – рассказывает первый директор Института профилактической медицины Рафаэль Оганов.

В 90‑е выстроенная система профилактики, по понятным причинам, пришла в упадок, диспансеризация, успевшая в 80‑е стать всесоюзной практикой, практически свернулась. Вновь о профилактике начали всерьез задумываться в середине «нулевых».

В 2006 году была запущена дополнительная диспансеризация работающего населения, с акцентом на молодых мужчин трудоспособного возраста. Еще через два года по инициативе главы Минздравсоцразвития Татьяны Голиковой начала создаваться сеть центров здоровья, призванных заниматься профилактикой и продвижением ЗОЖ среди населения. А стартовавшая в 2002 году ФЦП по профилактике и лечению артериальной гипертонии действовала 10 лет.

«Благодаря ФЦП "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ" тема артериальной гипертонии была актуализирована не только как болезнь, но и как фактор риска. Очень важно было совершить переворот в голове врача, чтобы он видел в артериальной гипертонии не только повышенное давление и возможность гипертонического криза, но также вероятность инсульта, инфаркта, сердечной недостаточности и преждевременной смерти. Для формирования этой парадигмы мышления ушли годы», – рассказывает Сергей Бойцов.

Еще одним шагом в направлении 4П‑медицины стала разработка и внедрение в 2012 году в практику новых порядков диспансеризации, профосмотров и диспансерного наблюдения (приказы Минздрава РФ №1006н, 1011н). Документы привносили в рутинную диспансеризацию две новации: выявление не только болезней, но и факторов риска, а также особенное внимание к предупреждению неинфекционных заболеваний, грозящих ростом уровня смертности.

Наконец, в 2017 году Минздрав приказом №869 еще раз обновил порядок проведения диспансеризации, включив в него более точные специфические протоколы диагностики, например, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом, отказавшись от устаревших, неэффективных способов выявления заболеваний, таких как общий анализ мочи или УЗИ брюшной полости.

Но этих мероприятий для преодоления смертоносной эпидемии неинфекционных заболеваний оказалось недостаточно. По данным Росстата, в первом полугодии 2018 года в России умерли 946,9 тысячи человек, и 47% этих смертей было обусловлено сердечно‑сосудистыми, а еще 15% – онкологическими заболеваниями. Причем если число умерших от ССЗ по сравнению с аналогичным периодом 2017 года снизилось на 0,6%, то смертность от новообразований выросла на 2,6%.

Столпы творений

Наиболее распространенное в профессиональной врачебной среде объяснение того, почему усилия государства не в состоянии радикально повлиять на заболеваемость и смертность от неинфекционных заболеваний, – недостаточный охват профилактическими мероприятиями, обусловленный главным образом низкой приверженностью им населения.

По данным Росстата, в 2017 году, например, от дифтерии было вакцинировано только 47% состоящих на учете детей в возрасте до 11 месяцев, а доля привитых россиян в возрасте от 10 до 59 лет не достигла и 1%. За тот же период диспансеризацию прошли не более 22,5 млн детей и 21 млн взрослых (подробнее – в инфографике «Широким бреднем»).

У Минздрава есть амбиции преодолеть инертность и наплевательское отношение граждан к своему здоровью. «Начиная с этого года, планка по охвату населения профосмотрами и диспансеризацией будет расти и, в соответствии с нацпроектом [«Здравоохранение». – Vademecum], к 2024 году должна достичь 70% от населения страны. Для достижения этой цели мы будем улучшать саму программу профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, активнее взаимодействовать со страховыми компаниями для привлечения населения к прохождению профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, с федеральным фондом ОМС. Кроме того, достижению планового показателя будет способствовать развитие проекта бережливых технологий и создание новой модели работы поликлиник, которая позволит минимизировать время нахождения человека в поликлинике, потому что для работающих граждан этот фактор зачастую определяющий», – обещает главный внештатный специалист по профилактической медицине Минздрава России Любовь Дроздова.

Однако, как показал опрос, проведенный Vademecum в профессиональной социальной сети «Врачи РФ», проблема не только в этом. Из всех респондентов только 37% в качестве основного барьера (оценка 5) для внедрения и эффективной реализации механизмов 4П‑медицины назвали низкую приверженность профилактике у пациентов.


Зато 48% опрошенных пожаловались на дефицит времени, еще 38% – на низкий уровень оснащенности учреждений и 27% – на недостаточный уровень заработной платы. Наконец, только 8% респондентов сообщили, что обращаться к превентивной медицине и профилактике им мешает «отсутствие желания».

«Когда дерматолог, занимаясь лечением сыпи, осознает, что для лечения этого заболевания необходимо восстанавливать микробиоту, он становится врачом превентивной медицины. Такие врачи естественным путем приходят в своей деятельности к превентивной медицине. Сейчас такой подход могут себе позволить только частные центры, поэтому превентивность часто ассоциируется с частниками, хотя на самом деле многие врачи государственной медицины готовы к этой работе», – отмечает президент Федерации спортивной медицины, директор клиники Bionardo Алексей Лапин.

По сути дела, эксплуатация превентивной модели упирается в традиционные для российского здравоохранения проблемы – кадровый и финансовый дефицит. Нужно признать, что как раз на решение этих вопросов и нацелен нацпроект «Здравоохранение», и здесь реализация концепции 4П в России близка к проекту «Северная Карелия», где профилактические мероприятия сопровождались инфраструктурными решениями, в первую очередь укреплением амбулаторного звена.

Другое дело – реализация госпрограмм. Только 21% участников опроса, проведенного на сайте vademec.ru среди представителей государственных и частных клиник, поставщиков фармацевтической и медицинской продукции, уверены в том, что благодаря нацпроекту будет модернизировано оборудование в клиниках, 2% – что сократится дефицит кадров, зато 48% однозначно уверены, что денег на решение масштабных задач наверняка не хватит.

Еще одна сложность заключается в том, что принципы персонализированной медицины не универсальны. Во‑первых, как полагают многие опрошенные Vademecum эксперты, предусматриваемые концепцией Лероя Худа генетические исследования дают ответы не на все вопросы.

«Наследственность в части своей предсказательной способности имеет класс и уровень 1А. В то же время парадоксально, но генетические факторы имеют класс доказательности III. В онкологии и кардиологии существуют моногенные варианты развития болезней, но с абсолютным большинством сердечно-сосудистых заболеваний все сложнее: они многофакторные и помимо генетически детерминированных биологических факторов, здесь очень большое значение имеет окружающая среда и образ жизни», – отмечает Сергей Бойцов из НМИЦ кардиологии.

По его мнению, полномасштабное внедрение генетических технологий будет возможно после развития систем искусственного интеллекта и других IT‑разработок, позволяющих обрабатывать большие массивы данных, а это перспектива не самых ближайших лет.

Во‑вторых, открытым остается вопрос, как внедрить принцип персонализированного подхода в 146‑миллионной пациентской аудитории. «Одним из путей интеграции превентивной медицины в структуру здравоохранения России может стать модификация системы диспансеризации в сторону технологий превентивной медицины», – считает Алексей Лапин из Bionardo.

Иначе смотрит на решение той же задачи рабочая группа по превентивной медицине Healthnet госпрограммы «Национальная технологическая инициатива». Координатор группы Сергей Чудаков рассказал Vademecum о проекте создания в России до 2036 года 3 500 клиник превентивной медицины – с государственным и частным финансированием. Первая модельная клиника откроется, по его словам, уже весной 2019 года, потом отработанные механизмы будут транслироваться повсеместно. Кому государство предложит стать инвесторами и операторами проекта, Чудаков не уточнил.

Ссылка на оригинал: https://vademec.ru/