Медицина доказательная и медицина клиническая

Медицина доказательная и медицина клиническая

Лет тридцать назад в нашей профессии произошла очередная революция: появился термин «ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА», и все знания, полученные до того, стали подвергать сомнению. Прежде врачи постигали новые истины и совершенствовали диагностику и лечение на основе тщательного изучения каждого больного в отдельности или их небольших групп. Такую практику объявили теперь устарелой, мало достоверной и ненадежной. По-настоящему доказательными следовало считать только выводы, получаемые при исследовании большого количества больных в каждой группе. Особенно возрастает достоверность, если эксперименты планируют с учетом современных методических требований: контролируемый подбор больных (рандомизация), использование двойного слепого опыта, одновременное проведение наблюдений в нескольких крупных лечебных центрах. Ну, а дедовская обработка результатов, вроде вычисления средней арифметической или процентов просто смешна; её надо заменить новейшими статистическими методами.

Согласно новому взгляду, лечащий врач должен опираться в своей работе не столько на личный опыт, который всегда ограничен, и не на опыт и интуицию своих наставников, которые тоже могут ошибаться, а на тщательно проверенные, бесспорные факты новой, доказательной медицины. Чем более достоверны знания, на которые опирается врач, тем успешнее будет его практическая работа. В результате термин ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА стал необычайно популярным.

Но стремление к достоверности не является чем-то новым в медицине. Все наши великие предшественники отлично это понимали. Они делали свои выводы на более чем скромном по нынешним меркам количестве наблюдений и не пользовались современными статистическими методами. Зато они компенсировали эти недостатки вдумчивым анализом и многолетней проверкой, прежде чем решались поделиться результатами со своими собратьями.

Так, Дженнер (Edward Jenner, 1749—1823) во время эпидемии натуральной оспы заметил, что доильщицы коров, заразившиеся коровьей оспой, потом не заболевали натуральной человеческой оспой. Одну такую доильщицу Дженнер убедил дать себе привить натуральную оспу, и она не заболела! В течение ДВАДЦАТИ ЛЕТ он продолжал наблюдения, и только потом (в 1796 г.) он решился привить одному мальчику сначала коровью, а потом настоящую оспу. Убедившись в успехе вакцинации, он смелее стал производить дальнейшие опыты, но опубликовал результаты только ещё ЧЕРЕЗ ДВА ГОДА. Этот врач использовал скромные и примитивные методы, но его логические заключения не опровергнуты вот уже двести лет! Разве это не шедевр доказательной медицины?

Модное стремление к максимальной доказательности еще не делает медицину какой-то другой. Доказательная медицина – это та же самая медицина, которой обучали прежде, просто это более зрелая, более знающая медицина. Методы доказательной медицины уже сами по себе поражают воображение простого врача и увеличивают его доверие к полученным результатам. Действительно, громадные контингенты больных и одновременное проведение эксперимента сразу в нескольких авторитетных медицинских центрах, казалось бы, полностью исключают такой частый источник ошибок, как человеческий фактор. Но это не так.

Антидепрессант ребоксетин (reboxetine) был разрешен к применению в Великобритании, Германии и в других европейских странах с 1997 г. после массовых исследований, доказавших не только его эффективность, но и преимущества перед другими антидепрессантами. Исследования эти были проведены по всем правилам доказательной медицины. И вдруг совсем недавно (13 октября 2010 г.) в онлайн издании солиднейшего British Medical Journal (BMJ) были опубликованы результаты тотальной проверки 13 исследований, которые и послужили основанием к разрешению этого нового лекарства к продаже. Детальное изучение ВСЕХ протоколов обнаружило, что из обследованных 4098 больных в победный отчет были включены данные только 1065 человек, а результаты 3033 человек были отброшены! Если же учесть результаты по ВСЕМ БОЛЬНЫМ, то оказывается, что новое лекарство ничуть не активнее, чем плацебо, и, вдобавок, обладает рядом нежелательных побочных действий!

Увы, жулики были, есть и будут, и никакие ухищрения любителей истины их не остановят! Так что любую научную статью, даже если она написана по всем правилам доказательной медицины, надо читать со здоровым скепсисом…

Но даже если исследование выполнено по всем канонам доказательной медицины и содержит в себе истинные результаты, всё-таки такое исследование – это далеко еще не вся истина.

У практического врача главный интерес заключается в том, поможет ли новое лекарство тому больному, который сейчас находится перед ним, и про которого он знает не только то, что у него тот самый диагноз, но и то, что у него есть вдобавок диабет, что сейчас он безработный, любит выпить и склонен к ипохондрии. Напротив, бесстрастному исследователю важно не то, выздоровеет ли этот самый Иван Иванович Иванов, а то, скольким больным с данной болезнью поможет лекарство, которое он изучает. Врач, как правило, имеет дело всякий раз с индивидуальным больным, а не с группой из 10-100-1000 пациентов, которыми оперирует доказательная медицина. Эта разница интересов приводит к важным последствиям.

Допустим, доказательная медицина твердо установила в массовом многоцентровом исследовании, которое длилось многие годы, что из 100 ранее здоровых людей 30 заболеют артериальной гипертонией. Значит, МОЙ шанс стать гипертоником = 30%.

Далее, доказательная медицина выяснила, что у каждого гипертоника есть 10% шансов, что, в конце концов, у него произойдет кровоизлияние в мозг. Это утверждение было получено следующим образом: исследовали взяли группу из 100 человек, КАЖДЫЙ из которых был гипертоник, и длительно наблюдали за их дальнейшей судьбой. Иными словами, это была группа, которую составили не из всех людей подряд, а специально отбирали в неё только гипертоников.

Но ведь я, Иван Иванович Иванов, нахожусь совсем в другой в группе из 100 человек, среди которых гипертониками стали только 10 человек, а у остальных 90 человек давление осталось нормальным! Значит, МОЙ ЛИЧНЫЙ ШАНС получить кровоизлияние будет не десять процентов, а 10% от 30% = 3%, только три процента!

Затем ученые нашли лекарство, которое уменьшает вероятность мозгового инсульта у гипертоников на 50%. Это большое достижение фармакологов, и о нем раструбят во всех журналах. Но МОИ, лично мои шансы получить инсульт станут, вместо трёх процентов без лекарства 50% от 3% = 1,5%.

Другие фирмы –конкуренты тотчас лихорадочно приступают к поиску других лекарств с аналогичным механизмом действия, которые отличаются от первоначального лишь настолько, чтобы их тоже можно было запатентовать и продавать. Естественно, эти новые лекарства уже не могут значительно превзойти первоначальное по эффективности: ведь они имеют тот же самый механизм действия. Поэтому они оказываются «лучше» всего на 10-20-30%. Фирма выпускает на рынок это свое новое лекарство и честно пишет, что оно «лучше» прежнего на 20%. Врачей соблазняет прибавка в 20%. Действует также и умелая интенсивная реклама, и в результате в моду входит это новое лекарство, оттесняя старое.

Но с моей точки зрения, точки зрения пациента, МОИ ШАНСЫ получить инсульт станут 3% - (70% от 3%) = 3%-2,1%=0,9%. Итак, реальная выгода больного оказывается гораздо меньше, порядка 1%-2%-3%, хотя платить больному за это новое лекарство приходится не на два – три процента больше, а на пятьдесят или даже на сто процентов больше: ведь фирме-конкуренту надо возместить не только расходы на синтез и исследование своего лекарства, но и громадные расходы на его рекламу…Проще говоря, мне предлагают платить довольно большие деньги за дополнительную выгоду размером всего 0,6%...Стоит ли овчинка выделки?

Еще раз подчеркну, что в этой ситуации никто никого не обманывает. Фармацевтическая фирм действительно синтезировала новое лекарство, проверила его на животных, а потом и на добровольцах, убедилась в его безвредности, разработала способ его промышленного производства и экспериментально доказала, что новое лекарство действительно на целых 20% эффективнее прежнего. Но точно так же прав и конкретный больной, что выгода от нового лекарства в его случае оказывается значительно меньше, чем утверждает фирма изготовитель. Связано это с тем, что фирма использует систему вычислений доказательной медицины, то есть, она оперирует большими группами пациентов, а больной использует другую систему, которая рассматривает всего лишь одного конкретного больного, как и положено в процессе лечения.…

Непосредственным поводом к написанию этого эссе послужила заметка, в которой врач описывает больного с ишемической болезнью сердца, которому поставили стент, и для профилактики тромбирования стента предписали прием нового и дорогого антиаггреганта вместо прежнего аспирина. Через несколько недель больной взмолился: ему не по карману это новое лекарство, и он хочет отказаться от него. Я подумал, что на самом-то деле, в условиях реального лечения реального больного профилактическая выгода нового антиаггреганта не столь велика, как написано в статье, где новое лекарство исследовали по всем методам доказательной медицины, и что вполне можно было бы заменить его дешевым аспирином…Так что я хочу сказать коллеге - автору этой заметки: дорогой друг, не волнуйтесь и не думайте, если Вы вернетесь к аспирину, то Вы,  тем самым, бросите утопающему соломинку вместо спасательного круга. Просто Ваш старый спасательный круг НЕМНОЖКО меньше по диаметру, чем новый, но он тоже вполне годен для спасения...

….В конце 19 и начале 20 века широко использовали препараты серебра колларгол и протаргол в качестве дезинфицирующих средств. При этом некоторые врачи считали, что эффективнее первый препарат, а другие – второй. С нашей, современной точки зрения, это подобно спору, с какого конца следует разбивать яйцо всмятку – с острого или с тупого. Но ведь и теперь некоторые врачи считают наилучшим бета-блокатором пропранолол, а другие бета-блокатор атенолол, и оба лагеря приводят в поддержку серьезные научные данные, полученные методами доказательной медицины…

В заключение сообщу, что рукопись этого эссе предварительно прочитали два человека – профессиональный математик высокой квалификации и терапевт, специально изучавший медицинскую статистику и эпидемиологию. Оба не нашли в рукописи ошибок… Обоих я искренно благодарю за помощь и поддержку.

Более подробно вопрос о доказательной медицине рассмотрен в моей книге "Диагностика без анализов и врачевание без лекарств" М.,2014 г. 

Электронную версию книги можно получить у меня совершенно бесплатно, написав по адресу magazanikn@gmail.com


Источник: https://vrachirf.ru